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Relazioni del corso AMP-VE 2004

La depressione: “dal farmaco alla parola”

Sede: Ordine dei Medici di Venezia

Data: 3 luglio 2004, h. 8.45-18


DEPRESSIONE: TERAPIE E GUARIGIONI

S. CAPODIECI

Premessa

Il mondo della sofferenza psichica è così vasto che è impossibile a chiunque poter imporre i propri strumenti di cura in modo semplicistico e indifferenziato.
La realtà non può mai essere ingabbiata entro schemi prefissati anche se di grande valore scientifico; l’atto di cura deve essere sempre un atto di rispetto: non può sostituire né trasformare ma solo accompagnare.
L’atto di cura non sarà rispettoso del singolo paziente e della sua sofferenza se la terapia si ispira ai criteri generali trascurando al mediazione rispetto alla condizione di sofferenza di ogni singola persona-paziente.
Nel corso di una depressione cronica o comunque di lunga durata le “contaminazioni” tra malattia, storia della persona, ambiente di vita, eventi intercorrenti sono numerosissime; lo stesso riconoscere la malattia depressiva come entità esterna ad un continuum con la salute appare discutibile.
Le più recenti indicazioni sull’adozione di linee guida in medicina dimostrano come siano superate le vecchie posizioni da “ricette di cucina” (a causa della rigidità di applicazione) indipendenti dall’ambiente e della persona che è al centro dell’atto di cura. Il fondamento attuale delle linee guida prevede la partecipazione del paziente alla definizione degli outcome delle cure, che non vengono decisi in base alla sola osservazione asettica del dato clinico.
Il fondamento di ogni atto decisionale sono, inoltre, le differenze tra i diversi pazienti; partendo dal dato biologico si sceglie dall’osservazione integrata di tutte le possibili interazioni con l’aspetto biologico. Non si deve, poi, dimenticare che lo studio del paziente immerso nell’ambiente di vita facilita l’impostazione di una cura realmente continuativa (perché non ci sono più momenti separati tra vita e cura) e il “coraggio” terapeutico; ad esempio quando la polipatologia sembra mascherare il sintomo depressivo e solo una capacità di presa in carico complessiva autorizza la prescrizione di farmaci.

Aspetti epidemiologici
L’Organizzazione Mondiale della Sanità colloca i disturbi dell’umore al quarto posto tra le principali cause sanitarie di invalidità e al quarto posto tra le malattie più dispendiose; i pazienti depressi, infatti, trascorrono più tempo a letto dei pazienti con diabete, ipertensione arteriosa, artrite o pneumopatia cronica. Nel 2020 la depressione sarà, addirittura la seconda causa di disabilità nel mondo dopo la cardiopatia ischemica e ciò a causa dell’elevata prevalenza di questa malattia, della compromissione del ruolo sociale e professionale, della precocità d’età d’esordio, ma anche per la bassa percentuale di trattamento e per l’elevata tendenza alla cronicizzazione.
La diagnosi di depressione, infatti, pur essendo la più frequente tra i disturbi psichici, presenta difficoltà correlate alle modalità di presentazione, che spesso sono indistinguibili dai sintomi provocati dalle malattie fisiche, alla tendenza a mascherare i problemi psicologici rispetto a quelli somatici, alle modificazioni correlate all’età o agli effetti collaterali dei farmaci. Questo spiega il fatto che la depressione continua ad essere sottodiagnosticata e di conseguenza sono sottotrattati i pazienti che ne potrebbero trarre vantaggio.
Dati recenti dicono che il 10% circa degli uomini e il 25% delle donne soffrono di depressione, ma si ritiene che i dati reali siano di dimensioni superiori. La depressione maggiore insorge in tutti i gruppi socioeconomici e non sembra essere più prevalente in un gruppo piuttosto che in un altro. La distimia è una diagnosi relativamente nuova e di conseguenza dati sull’incidenza e la prevalenza sono tuttora limitati. I dati più accreditati indicano una prevalenza dal 4.5% al 10,5%.
La difficoltà di identificare correttamente la prevalenza della malattia depressiva, specialmente in età avanzata, fa sì che solo una minoranza di pazienti riceva un trattamento adeguato: 20% dei gravemente depressi e 5% di quelli con lieve depressione.
Il più importante studio epidemiologico osservazionale italiano è l’EpiDeI che ha reclutato 1077 pazienti in 117 centri di tutto il territorio nazionale. I dati di efficacia hanno evidenziato quanto descritto da altri trial clinici e cioè che circa il 60% dei pazienti ottiene una significativa riduzione dei sintomi dopo 3 mesi di trattamento e il 40-50% una remissione. La prosecuzione dello studio consentirà di valutare quanti di questi conseguiranno una remissione completa senza il rischio di recidive.
La presenza di sintomi residui si associa a ridotta funzionalità cognitiva, sociale e ad anedonia, ma soprattutto è un fattore di rischio di recidive (ricomparsa dei sintomi prima della guarigione) e di ricadute (ricomparsa del disturbo dopo la guarigione, ossia nuovo episodio.
In questo come in altri studi internazionali la prescrizione farmacologica trova negli SSRI i farmaci più prescritti, insieme ai NARI, mentre i triciclici sono sostanzialmente limitati ai soggetti giovani adulti. Alla scelta concorre naturalmente la tollerabilità e la sicurezza di tali farmaci specie nei soggetti anziani, ma anche il profilo clinico-sintomatologico sembra essere considerato al momento della scelta dal medico. La percentuale del 5.5% di pazienti che sono andati incontro a drop out per cause che comprendono anche gli effetti collaterali evidenzia l’utilità del trattamento farmacologico sfatando critiche e scetticismi.

La depressione resistente
L’unica eccezione a quanto detto finora rimangono le cosiddette depressioni resistenti dove il modus operandi rimane empirico e casuale, i fondamenti metodologici rappresentano, di fatto, delle intelligenti astrazioni e ai soggetti in trattamento non si riservano percorsi scelti specificatamente (forse perché tutti già esauriti), ma scelti in base al procedimento per tentativi ed errori e in alcuni studi il placebo ottiene risultati strepitosi. Il 30 - 40% circa dei pazienti depressi non risponde pienamente ad un trattamento con farmaci antidepressivi somministrati a dosi adeguate e per la giusta durata di tempo.
Occorre distinguere tra una resistenza assoluta o refrattarietà che consiste nella mancata risposta ad almeno due (tre) trattamenti antidepressivi, con farmaci appartenenti a classi diverse, condotti a dosaggi terapeutici per almeno 6 settimane con accertata compliance e una resistenza relativa, che è la mancata risposta ad un primo trattamento antidepressivo di provata efficacia, condotto a dosaggi terapeutici, per almeno 4 settimane con accertata compliance (Fava, 1999).
I clinici si trovano quindi di fronte al dilemma di scegliere una delle varie possibili strategie farmacologiche:
- dose increase: usare una dose più alta dello stesso antidepressivo
- switching: cambiare l’antidepressivo usato con un altro
- augmentation: rinforzare l’antidepressivo inefficace
- combination: associare due diversi antidepressivi.
La scelta fra queste quattro strategie di intervento è determinata da vari fattori come la natura della mancata risposta del paziente all’antidepressivo utilizzato, le convinzioni personali del clinico e i suoi punti di vista sulle opzioni ricordate, la disponibilità del paziente ad assumere più di un farmaco e di sopportare i probabili effetti collaterali derivanti dall’adozione di queste strategie terapeutiche.

Guarigioni
Nonostante il disturbo depressivo e l’ansia cronica siano diffusi e compromettano in modo significativo la qualità della vita dei pazienti, non solo questi ultimi rimangono spesso sottodiagnosticati e non trattati, ma il sistema di cura risulta spesso inadeguato.
Il miglioramento dei sintomi non porta necessariamente a guarigione e la pieno recupero psicosociale intendendo per “guarigione” l’assenza di sintomatologia clinica mantenuta nel tempo. Attualmente l’obiettivo principale della terapia farmacologica della depressione è rappresentato dalla guarigione clinica, ossia dalla remissione o completa rimozione dei sintomi depressivi.
I pazienti che raggiungono la completa remissione sono meno propensi al rischio di ricorrenza, ma soprattutto riacquistano un normale grado di funzionalità sociale e lavorativo.
Solo il 40% dei pazienti ottiene la remissione completa, ma oggi con le nuove strategie (ottimizzazione, trattamenti multipli) si può portare la percentuale al 60-70%.

Terapie
Ottimizzare la terapia antidepressiva a lungo termine:
- educare il paziente sulla necessita di una terapia di lunga durata
- stabilire dosi adeguate del farmaco
- garantire una durata adeguata alla terapia
- minimizzare l’impatto degli effetti collaterali
- accrescere la compliance ala terapia
- combinare farmacoterapia con psicoterapia
- gestire ricadute e recidive

Gli outcome degli studi sul follow-up a lungo termine della depressione Unipolare indicano tassi di cronicità intorno all’11-25% e non bisogna dimenticare che ogni nuovo episodio di depressione ricorrente porta con sé un rischio di cronicità pari al 10-15%.
Il rischio di incorrere in nuovi episodi aumenta alla comparsa di ogni nuovo episodio e gli intervalli di tempo in cui il paziente si sente bene tendono a ridursi progressivamente.

Sono predittori di ricorrenza:
 Sesso femminile
 Ansia concomitante, psicosi, depressione doppia
 Elevato numero e durata di precedenti episodi
 Esordio precoce della depressione
 Esordio tardivo
 Storia familiare, specie se bipolare
 Scarso funzionamento lavorativo
 Persistenti sintomi residui sottosoglia

Rischio di ricorrenza

- La continuazione della terapia riduce il rischio di ricorrenza, ma nel 10-25% nell’arco di 1-3 anni vi è ancora rischio ricorrenza in pazienti in terapia di mantenimento.
- Dopo un primo episodio depressivo il rischio aumenta di 10 volte, con più di un episodio arriva a 14-18 volte di più.
- L’intervallo dal 1^ episodio al successivo è in media di 4 anni per poi scendere dopo una ricorrenza ad 1 anno
- L’intervallo progressivamente minore fino alla ricorrenza successiva che si stabilizza dopo il 3 o 4 episodio

SINTOMI RESIDUI

 COGNITIVI: minor capacità di prendere iniziative, di decidere, di fare strategie a medio e lungo periodo

 COMPORTAMENTALI: parziale evitamento e ridotta funzionalità sociale, intesa come qualità delle relazioni, interessi e hobby, socievolezza, soddisfazione nel proprio lavoro

 AFFETTIVI: parziale anedonia somatica e psichica

ATTENZIONE: spesso i sintomi residui subsindromici (ad esempio, sospettosità o irritabilità nei contesti sociali) sono scambiati come disturbi di personalità sottostanti e quindi portano all’interruzione delle cure.

L’abbattimento dei sintomi sottosoglia – per almeno 8 settimane – è di fondamentale importanza per definire la piena risoluzione dell’episodio.

TERAPIE DI MANTENIMENTO

DURATA E STRATEGIE

Completa remissione:
Terapia farmacologica > 1 anno dopo un episodio
> 5 anni dopo 2 o più episodi

dosaggi nella fase di continuazione

Strategie psicologiche
Strategie psicoeducazionali
Strategie per compliance (concordance adherence)

CAUSE DI MANCATA ADERENZA ALLA TERAPIA DI MANTENIMENTO
 Effetti collaterali
 Difficoltà a seguire numerose somministrazioni di farmaci
 Scarsa percezione della necessità del farmaco per prevenire le ricorrenze, quando il paziente si sente bene
 Convinzione che dovrebbe essere possibile curare la depressione con la sola forza di volontà
 Sensazione che accettare un aiuto sia segno di debolezza
 Costo delle cure

Numerosi studi hanno dimostrato che il prolungamento della terapia antidepressiva riduce del 55% il rischio di ricorrenze con mantenimento dell'effetto protettivo fino a 36 mesi.

Strategia Sequenziale

Una volta raggiunta una risposta con i farmaci è opportuno instaurare una psicoterapia nella fase di mantenimento della cura integrando così la terapia farmacologica con quella psicoterapica.
I pazienti che presentano i maggiori benefici dall’integrazione tra psicoterapia e farmacoterapia sono quelli che non ottengono una remissione completa dopo il primo trattamento.
In certi casi la psicoterapia si rivela importante nel motivare una persona depressa a farsi aiutare e ad assumere una terapia con antidepressivi.

Lettura psicodinamica dei sintomi residui

Non esistono studi controllati per la psicoanalisi nel trattamento della depressione. In 6 studi di psicoterapia psicoanalitica breve sottoposti a metaanalisi, l’efficacia globale si è rivelata pari a circa il 35% e in termini di efficacia non risultava alcuna differenza con un trattamento farmacologico. Gabbard sostiene che la psichiatria psicodinamica è un “approccio alla diagnosi e al trattamento caratterizzato da un certo modo di pensare tanto del paziente quanto del terapeuta e che include elementi quali i conflitti inconsci, le carenze e le distorsioni delle strutture intrapsichiche e le relazioni oggettuali interne”.
I concetti basilari della psicodinamica – ossia il transfert, il controtransfert e la resistenza – sono applicabili all’ambito della prescrizione farmacologica in modo analogo a quello con cui risultano applicabili al campo psicoterapico. Ad esempio, lo psichiatra che prescrive i farmaci può essere visto inconsciamente come un genitore autoritario che dice al paziente cosa deve fare oppure un concorrente competitivo che cerca di mettere in imbarazzo il paziente con la sua conoscenza superiore. In entrambi i casi il paziente potrebbe rifiutare di seguire la terapia farmacologica.

Ma a cosa fanno riferimento i sintomi residui che impediscono la remissione completa e quindi sono la principale causa delle ricorrenze e del rischio di cronicità?
Di fronte alla malattia depressiva il paziente mette in atto delle strategie di coping sia di tipo emotivo che operatorio; appartengono al primo tipo meccanismi di difesa quali: rimozione, ridimensionamento della gravità della malattia, presa di distanza, ridefinizione della situazione e delle strategie di comportamento, quali sport, meditazione, uso di alcolici, manifestazioni di ira e ricerca di sostegno emotivo e di conforto. Esempi di strategie di coping di tipo operatorio sono: strategie analitiche, quali ricercare informazioni rilevanti, definire il problema, pensare a soluzioni, valutare le alternative, operare una scelta e agire, ma anche strategie rivolte alla persona stessa, quali i cambiamenti motivazionali.
Quando questi meccanismi di difesa falliscono c’è il rischio di una recidiva depressiva.
Alcuni sintomi depressivi, quali l’appartarsi, l’isolamento e l’apatia non necessariamente sono, però, di per sé sempre reazioni a meccanismi di coping fallimentari, ma possono anche essere visti come strategie per limitare i sentimenti di inadeguatezza e di vergogna che sorgono a causa di un funzionamento problematico. Le depressioni, invece, che si caratterizzano per il comportamento coercitivo, agitato o aggressivo, possono essere valutate come strategie proiettive, dove la causa della situazione e i sentimenti indesiderati vengono attribuiti ad altri; così un soggetto è messo in grado di dar sfogo al suo dolore e alla sua rabbia per il proprio peggioramento (e per altre perdite).

CONCLUSIONI

La depressione è una malattia diffusa, la cui elevata tendenza alla cronicizzazione e alle ricadute ne fa una patologia con altissimi costi sociali.
La tendenza all’aggravamento sindromico e alla ricorrenza nel tempo è spesso dovuta all’inadeguato trattamento dell’episodio depressivo attuale.
La semplice riduzione della gravità dei sintomi (“risposta clinica”) non è più soddisfacente come obiettivo terapeutico; i sintomi residui possono incrementare la possibilità di recidive o ricadute o ricorrenze.
Determinati pazienti ritengono che la loro Depressione abbia una matrice psicologica e richieda, pertanto, una comprensione e un controllo profondi in questo ambito.
Può succedere che il medico debba attendere che un EDM si risolva prima che queste tipologie caratteriali diventino manifeste (Asse II). A quel punto potranno essere valutati in modo più completo i problemi interpersonali duraturi, le ragioni di una autostima cronicamente bassa e altre aree conflittuali.

Bibliografia
Angst J., Kupfer DJ, Rosembaund JF. Recovery from depression: risk o reality? Acta Psychiatr Scand., 1996; 93: 413-419
Bianchetti A., Grigoletti L., Rozzini R., Trabucchi M. “Il trattamento della depressione in Italia. Lo studio EPIDEI, Critical Medicine Publishing Editore, Roma, 2003
Fava GA. Subclinical symptoms in moods disorders: pathophysiological and therapeuthic implication. Psychol Med. 1999: 29: 47-61
Klysner R., Bent-Hansen J., Hansen HL., Lunde M., Pleidrup E., Andersen M. Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. British Journal of Psychiatry 2002; 181: 29-35



IL FUNZIONAMENTO DEPRESSIVO NELLE CRISI DELL'ETA' DI PASSAGGIO

MARIO MAGRINI

Un'Introduzione
Vorrei affrontare con Voi un’esperienza dell’apparato psichico con il suo stato affettivo, che compare associato a certe situazioni specifiche della vita umana legate al cambiamento.
Frequentemente, nella letteratura psicoanalitica il funzionamento depressivo con il suo affetto depressivo sottostante sono stati in qualche modo allineati alla depressione, come quadri clinici.
Vorrei invece portare all’attenzione come nella vita psichica dell’individuo fin dalla nascita l’apparato psichico ha come compito, come suo lavoro precipuo quello di riutilizzare-ricostruire-rielaborare continuamente e per fini ogni volta diversi il materiale grezzo fornito dalle tracce mestiche che possiede.
Ora questo lavoro viene a confrontarsi lungo l’asse dell’evoluzione , della vita con l’esperienza del trauma e del lutto e della novità ( nuovi investimenti libidici).
Mi rifaccio agli studi psicoanalitici che, come metodo di riflessione e di ricerca istituiscono un rapporto fra la depressione e la facoltà di interiorizzazione dell’uomo, fra le esperienze della sessualità infantile e la limitazione del piacere, l’immagine fantasmatica di sé stessi , le pulsioni in genere, le esperienze deludenti, i cambiamenti e le perdite.
L’acuto dolore psichico legato all’esperienza di impotenza non è la melanconia.
Questa esperienza è già presente nella Hilflosigkeit del neonato e accompagna l’uomo sino alla fine della sua vita, fungendo da motore dell’elaborazione psichica. (1)
Possiamo dire che la cura analitica e questo senso di impotenza, con il suo dolore psichico , sono connessi in molti modi.
Spesso è questa Hilflosigkeit a spingere il soggetto verso la psicoanalisi, e quest’ultima diviene in seguito il luogo del riproporsi proprio di questa esperienza disperante, che accompagna come ombra la cura.
Ma vi sono altri legami che vorrei affrontare con Voi che passano attraverso le nozioni di cambiamento interiore , di perdita e di trasformazione.
La disperazione (Impotenza, Hilflosigkeit), considerata nell’ambito di una problematica generale del cambiamento che ha nel lutto il suo paradigma, può a mio avviso farci progredire nella comprensione dell’evoluzione umana in generale e nella terapia analitica in particolare, in altre parole nella metapsicologia del processo della cura e del cambiamento.
In altri termini ancora è possibile cogliervi qualcosa di specificamente umano, di fondamentale per il processo culturale stesso e quindi è possibile apprendere per questa via psicoanalitica qualcosa di più sull’uomo, considerato nelle radici che lo legano alla sua natura e cultura.
Il punto di partenza è dunque l’affetto depressivo, sentimento legato alla nozione di cambiamento. Se l’angoscia è un segnale di pericolo, l’affetto depressivo è un segnale di cambiamento in senso negativo, cioè un segnale di perdita.
La prima apparizione di questo affetto è legata alla percezione di un cambiamento (parto, svezzamento, separazione…) o direttamente dalle problematiche dell’aggressività. I cambiamenti esteriori, come sappiamo, rappresentano un’esigenza di cambiamento interiore.
E’ questo il senso del lavoro interiore del lutto ( ben descritto da Freud 1915)( nota 7), che si rende necessario sin dal principio della vita.
I sentimenti depressivi di abbandono, di vuoto, vanno ricollegati alla problematica del narcisismo. Quest’ultimo tuttavia assume un ruolo predominante insieme all’aggressività.

L’AFFETTO DEPRESSIVO
L’affetto depressivo fa parte del repertorio umano delle risposte.
Il sentimento depressivo è, come l’angoscia, un’esperienza soggettiva universale dello sviluppo umano, uno dei mezzi attraverso i quali l’uomo tenta di dominare i conflitti, la frustrazione, la delusione e la perdita.
La predisposizione alla depressione è molto legata ,come vedremo, alla questione del trauma e della sua gravità, alla questione dell’uscita dall’impotenza attraverso la fiducia di base verso l’oggetto , uscita che non può affermarsi senza trovare sulla propria strada l’affetto depressivo.. Anzi potremmo affermare che la predisposizione alla depressione va di pari passo con l’incapacità di superare gradualmente le tappe evolutive che implicano necessariamente un l’abbandono degli oggetti o di taluni aspetti degli oggetti stessi, nonché con l’incapacità di passare progressivamente dal principio di piacere al principio di realtà, con ciò che ne consegue in termini di abbandono e perdita.
L’incapacità di cambiare investimenti, di distaccarsi dagli ideali infantili, e prima di tutto dall’onnipotenza, potrebbe essere un modo di descrivere la vulnerabilità depressiva dell’apparato psichico.
D’altra parte ciò permetterebbe di spiegare il fatto che degli avvenimenti o crisi agiscano come fattori scatenanti la depressione, in quelle epoche d’età in cui si verificano o possono verificarsi dei mutamenti importanti ( fine della simbiosi, pubertà/adolescenza , primo amore adulto, matrimonio, ingresso nel mondo del lavoro, genitorialità, " crisi di mezza età", pensionamento, vecchiaia) o in occasione di mutamenti quali quelli di habitat, città, nazione, ecc.
C’è un forte intreccio tra l’affetto depressivo e il lavoro del lutto ( il lavoro del lutto non il lutto in sè). Dico intreccio perché uno non può esserci senza l’altro.
L’affetto depressivo si riferisce al passato, l’angoscia al futuro, all’avvenire.
Nella seconda topica freudiana , l’angoscia è il segnale d’allarme di fronte a un pericolo che incombe ( dal presente verso l’avvenire); l’affetto depressivo invece è scatenato dalla percezione di essere inadeguati ( impotenti) di fronte a una immagine di ciò che siamo stati e che abbiamo posseduto, o di ciò che desideriamo possedere ed essere, rispetto a ciò che siamo divenuti e a ciò che abbiamo perduto.
Questo pensiero può essere inteso anche come l’espressione di un fatto compiuto. Cioè la scoperta ( fine dell’onnipotenza) di non poter più riavere, ricostruire comunque lo status ante!
Qui ( con questa dimensione di perdita del passato e di futuro che si apre davanti con nuovi scenari) possiamo capire perché l’angoscia e l’affetto depressivo sono due stati dell’apparato psichico che compaiono spesso nelle situazioni di crisi, in modo associato.
Attorno all’affetto depressivo ruotano dunque il passato, la perdita, spesso in rapporto ad una immagine ideale, la problematica del trauma, cioè di un ricordo che rappresenterà questa perdita. Il trauma sta nell’effrazione di un "guscio" (Mahler, Pine, Bergmann, 1975) di una pellicola di una membrana, di una barriera, di uno scudo ( Freud, 1920, 1925b)
M.Mahler(1966) ha avuto modo di riscontrare delle risposte di tipo relazionale o depressivo alle esperienze di gratificazione o di frustrazione già in età precocissime.
Queste reazioni possono anche avere la funzione di un segnale, come il segnale d’angoscia di Freud ; e benché il loro ruolo non sia paragonabile a quello, fondamentale, dell’angoscia è certamente analogo a quello di altri stati affettivi (cfr. Freud,1926/d) (2) Inoltre Margaret Mahler ha dimostrato ampiamente la presenza di un conflitto pulsionale implicito nelle depressioni infantili.
Questo conflitto fondamentale sarebbe del medesimo ordine in tutti gli stati depressivi : la frustrazione fa crescere la rabbia e suscita dei tentativi ostili ( aggressivi ) di ottenere la gratificazione desiderata.
Se l’Io non è capace , per ragioni interne o esterne, di arrivare alla méta, questa aggressione viene rivolta contro l’immagine di sé. Ne deriva una perdita della stima di sé che è l’espressione del conflitto narcisistico, cioè di un conflitto tra l’immagine ideale di sé e l’immagine del self sgonfiato : il self che non è riuscito a tenersi a livello del proprio ideale.
La natura dell’affetto dipenderà dall’intensità dell’ostilità e, evidentemente, dalla gravità e dalla durata della frustrazione e della delusione. Nel suo lavoro del 1914, Freud fa risalire la formazione dell’Ideale dell’Io all’impossibilità da parte dell’uomo " di rinunciare a un soddisfacimento di cui ha goduto nel passato"(Freud,1914 pag.464) ( 3 ) Vi è ,dunque , un legame molto stretto tra l’aspetto narcisistico del problema dell’affetto depressivo e l’Ideale dell’Io. (4)
Al momento dell’abbandono di aspetti reali o fantasmatici degli oggetti, in seguito al compenetrarsi di esperienza e fantasma( messo in luce dall’opera di Freud), l’esperienza di sé cambia; la perdita dell’oggetto produce un cambiamento nel modo in cui ci si sente sé stessi; proprio come avviene quando, in seguito alla maturazione del bambino, si ha un passaggio da un livello di benessere ad un altro, o quando si verificano dei cambiamenti d’ambiente culturale oppure dei cambiamenti nella terapia.
Joffe e Sandler ( 1965) parlano di una perdita del sentimento di benessere, più importante, per l’affettività, della perdita della stima di sé. Queste perdite sarebbero compensate dall’acquisizione di nuovi modi di benessere, producendo una diminuzione del sentimento di dipendenza nei confronti della madre onnipotente e provocando l’insorgere di un certo piacere.
Ciò potrebbe ripercuotersi sulle rappresentazioni del self.
In altre parole si tratterebbe di acquisizioni ( introiezioni) di buoni aspetti che permetterebbero di compensare il dolore della perdita e dell’abbandono. ( vedremo più avanti questo processo come centrale nel lavoro terapeutico). Ma ciò si confronta in ogni caso con una dinamica che presenta all’inizio l’apparire di un affetto regressivo conseguente a una perdita, ad una delusione e ad altre prove , dolorose, quanto inevitabili.
Si potrebbe dire che l’esperienza dell’affetto depressivo fa parte delle condizioni preliminari per una maturazione. (Zetzel,1970)
Si tratta in ultima analisi di un sentimento di perdita della stima di sé che insorge in seguito ad esperienze di impotenza che ricordano analoghe situazioni di impotenza fondamentale (hilflosigkeit, o helplessness) del bambino.
La speranza – l’investimento fiducioso di un’immagine di sé e delle sue potenzialità future – è il contrario della depressione, è il sentimento che la piaga non è definitiva, che una riparazione è possibile.
In Inibizione sintomo e angoscia ( 1926/d) Freud descrive il lattante che, " non può ancora distinguere la mancanza temporanea dalla perdita duratura; se una volta non riceve l’impressione del viso della madre, si comporta come se non dovesse rivederla mai più, e ha bisogno di ripetute esperienze rassicuranti per imparare che questo sparire della madre suole seguire la sua ricomparsa" ( pag. 314-5).
In questo passo si può assistere : al trauma – alla Hilflosigkeit – all’affetto depressivo – alla nascita dell’attesa fiduciosa che ripara la ferita.
L’affetto depressivo è legato al cambiamento – dicevamo - , a un cambiamento vissuto all’inizio come negativo, perché all’inizio predomina il senso della perdita, che può riguardare sia un oggetto amato sia un investimento del self, delle proprie capacità.
L’affetto depressivo è legato al distacco delle rappresentazioni d’oggetto .
In ultima analisi, questo stato affettivo sembra legato, più che a una struttura , a un cambiamento di struttura ( che chiamiamo "crisi" )- cambiamento avvertito attraverso le tensioni fra l’Ideale dell’Io e SuperIo e tale da generare all’inizio la delusione ma anche la prospettiva come abbiamo visto di transitare ,attraverso la disillusione rispetto alla stato precedente, a nuovi investimenti.
Dunque l’affetto depressivo , al pari dell’angoscia, si scatenerebbe in circostanze ben determinate, e sempre in occasione di una perdita, reale o fantasmatica, sentita come definitiva e tale da comportare all’inizio un sentimento di rassegnazione ; questa perdita può essere anche quella della stima dell’Ideale dell’Io di fronte all’Io. In sostanza l’affetto depressivo, come l’angoscia, può riscontrarsi in tutte le strutture.
In ciò si può vedere una analogia con l’angoscia, che in linea di massima sarebbe eliminata nelle strutture nevrotiche stabilizzate.
Analogamente, in una struttura nevrotica stabile, rigida, l’affetto depressivo non appare; esso apparirà se si verificheranno cambiamenti in questa struttura.(v.Nota 5 : esperienza della Mahler )
L’umore depressivo occupa indubbiamente un posto notevole fra i nostri stati affettivi; eppure ,paradossalmente, si continua a procedere come se il suo ruolo non fosse stato riconosciuto, come se l’importanza attribuita – giustamente- all’angoscia gli avesse dato ombra e, nella coppia angoscia –depressione, un termine fosse stato valorizzato a scapito dell’altro, che sarebbe stato così trascurato.
Il bambino è destinato a perdere poco a poco sua madre… e cosa gli succederà?
Egli si renderà conto di essere diverso da lei e dalle altre persone che lo circondano prendendo gradualmente coscienza del fatto di non essere onnipotente e di dipendere da una persona esterna a lui per la soddisfazione dei suoi bisogni.
Dopo la depressione verrà il re-investimento di se stesso e la nascita della sua individualità, del suo Io.
In questo spazio tra la madre e lui (v. oltre Masciangelo "il regno tra due") si svilupperanno poi i fantasmi, alimentati dal desiderio, dalla nostalgia di questa madre sempre più lontana.
Nostalgia non intesa come piacere del ricordo soltanto o amarezza del ricordo, ma ricordo di un’esperienza anteriore, risalente all’infanzia, in cui il desiderio veniva esaudito (Freud 1907), quel desiderio che in quanto mai completamente soddisfatto e costantemente riprodotto ci spinge sempre più avanti.
Nostalgia, dice Masciangelo , quale " affetto rappresentante" di una assenza trasformata in presenza potenziale, recuperabile nella rappresentazione o nel simbolo ( piuttosto che o vuoto disperato (Hilflosigkeit) dell’assenza- vissuta come perdita- o presenza sensoriale che non lascia spazio alla nascita del pensiero) che viaggia sul ponte che lega " passato presente futuro come infilati al filo del desiderio che li attraversa" ( Freud 1907), aperto ai due sensi che congiunge e disgiunge, separa e riunisce tramite l’aspirazione del ritrovamento del già noto ( Freud 1905/b ) e l’accettazione della " limitazione di possibilità di godimento " attraverso la sostituzione simbolica ( ricordo) rispetto a ciò che si è lasciato.
Quindi la nostalgia implica nella elaborazione del lutto un aspetto creativo in quel trasferire, ritrovare, riscoprire, e reinventare l’oggetto. " Nostalgia quale segnale di affetto "specifico" della mancanza ( assenza-presenza potenziale) del lutto riuscito, della rinuncia, della accettazione dei limiti, certamente segnato dalla ferita della perdita, ora è un distacco più che una perdita, ma allo stesso tempo acceso dal desiderio, più una speranza che un’illusione, verso i ritrovamenti dell’oggetto " riscoperto", attraverso il ricordo la fantasia la rappresentazione la simbolizzazione la creatività la sublimazione ( Masciangelo pag. 15)
E’ la nostalgia un affetto intermedio, di limite e di transizione : tra piacere e dispiacere, principio di piacere principio di realtà, oggetto fantasmatico e reale, processo primario e secondario, qui ora e un altrove in un altro tempo, fra possibile e impossibile, accessibile e vietato, fra limite e illimitato.
Tutto ciò, che è lo svolgersi della nascita dell’apparato psichico, poggia su quel momento fondamentale dell’evoluzione dell’uomo- che possiamo chiamare "posizione depressiva" con M.Klein, " stadio della capacità di preoccupazione"(concern) con Winnicott, "separazione-individuazione" con M. Mahler o "stadio dello specchio" con Lacan - che si situa intorno alla nascita dell’Oggetto totale, che va di pari passo con l’apparizione del sentimento di responsabilità di se stessi e delle proprie pulsioni nonché del timore di aver distrutto questa madre che il bambino perde ogni giorno di più.
Il sentimento di aver perduto l’Oggetto, o piuttosto certi aspetti dell’Oggetto, insieme alla rassegnazione (v.Sandler nota 6) di fronte a questa perdita, nella misura in cui il bambino non è capace di restaurare l’Oggetto all’interno di se stesso, segnano la nascita dell’affetto depressivo e l’instaurarsi di una certa sensibilità depressiva. Quest’ultima può essere superata se il lavoro di lutto (v.Oltre) si svolge armoniosamente, ma può anche lasciar posto ad una vulnerabilità depressiva qualora gli avvenimenti divengano drammatici ( v. Gaddini).
L’affetto depressivo nasce quindi in questo periodo-chiave della vita, nel momento cioè del superamento dell’onnipotenza e della fusione, il momento della separazione necessaria per divenire se stessi.
E il divergere del linguaggio tra le diverse scuole nell’affrontare questo momento cruciale si può pensare che derivi dalla complessità delle forze dinamiche, economiche e topiche in gioco. In realtà, più che ad avvenimenti precisi qui è il caso di far riferimento a una rete di fantasmi situati a livello della nascita psichica dell’uomo, rete nella quale si formano dei punti di condensazione molto importanti quali la problematica dell’Io e del Sé. Questi fantasmi saranno, ovviamente, ripresi e organizzati a cose fatte, après coup, nel momento edipico.
Il nostro lavoro psicoanalitico si situa così sempre fra questi due livelli, dei quali uno fornisce piuttosto le pre-forme e l’altro, quello edipico, è responsabile dell’organizzazione dell’insieme.
A. Haynal osserva che nel linguaggio freudiano, traurig ( triste) è associato a Trauer ( lutto), dal momento che il soggetto in lutto è trau(e)rig. Per Freud, come risulta già dai primi scritti del 1895, l’umore depressivo, la disforia è associato al lutto , alla perdita dell’oggetto.
Nel 1926 Freud precisa la differenza fra il pericolo che scatena l’angoscia e la situazione traumatica che porta all’affetto depressivo (Freud, 1926/d) . Egli stabilisce inoltre un legame tra trauma e impotenza infantile (Hilflosigkeit).
Questa appare come il tratto distintivo, d’una importanza fondamentale, fra la tristezza- dolore psichico e la depressione-segnale di perdita d’oggetto- che va di pari passo con impotenza, inferiorità (Pasche 1969), rassegnazione, sentimento del fatto compiuto, incapacità di restaurare una situazione interiore soddisfacente. Questi rilievi confermano l’idea di Abraham, secondo la quale l’angoscia si riferirebbe all’avvenire, ad un pericolo potenziale, mentre l’affetto depressivo sarebbe il riflesso di quanto è successo nel passato.
Ovviamente, come ha detto lo stesso Freud " in rapporto alla situazione traumatica, contro la quale si è completamente indifesi, pericolo esterno e interno, pericolo reale e pretesa pulsionale coincidono"(1926,pag.313).
La perdita dunque rimanda al cambiamento . Ma allora come è possibile che non siamo tutti depressi ?
Come può il bambino superare il primo trauma, che secondo certi autori è quello della nascita , e che secondo altri appare invece legato alla nascita dell’individuo dovuta allo schiudersi della prima simbiosi,alla nascita della rappresentazione affettivamente investita di sé, al passaggio dal regime narcisistico a quello oggettuale, a costo dell’abbandono dell’onnipotenza e attraverso l’esperienza della "Hilflosigkeit" ?
Freud ha rilevato il segreto di ciò quando ha detto che non possiamo perdere nulla senza sostituirlo (Freud, 1908 e) : in questo lavoro Freud mette in luce un principio di funzionamento dell’apparato psichico ( legato, da un certo punto di vista, ad un aspetto del principio di costanza), secondo il quale tutto è concatenamento, dalla madre alla sposa, o dal padre al marito.
Noi riusciamo a tollerare la caducità del presente solo conservando all’interno di noi stessi ciò che rischiamo di perdere attraverso una introiezione ubiquitaria e onnipresente, nel senso di Ferenczi. "Er-innerung", la memoria, è la presa all’interno, l’introiezione costante del presente.
La memoria (v.M.Spira ) al pari del pensiero colma dunque il vuoto nato dalla minaccia della perdita del presente, che crea la dimensione del passato, il ricordo.
E’ da Mnemosyne, colei che colma il vuoto con la presa all’interno e la restaurazione dell’oggetto che nasce un importante contributo alla capacità creativa della vita psichica. Ogni perdita originale ( seno, calore, voce, sguardo, feci, orina, fallo, ecc)– fa notare Haynal- viene vissuta come una mancanza. "E’ il desiderio che si sostituisce a questa perdita-mancanza, presentandosi come un impulso mirante a colmare questa falla..
Ponendo l’accento sulla perdita d’oggetto, sull’ubiquità dell’umore depressivo, mi sembra che si getti una nuova luce sui processi restaurativi dell’oggetto nella cura e nella cultura.".
In questa prospettiva, anche il sogno sembra appartenere a tali processi, attraverso il soddisfacimento del desiderio.
L’aspetto "restaurazione dell’oggetto" farebbe quindi parte della "natura umana" o più esattamente del funzionamento dell’apparato psichico.
Così, accanto all’importanza della perdita, viene da sottolineare l’importanza della restaurazione dell’oggetto all’interno attraverso l’identificazione e , nella sfera dell’oggetto transizionale di Winnicott, attraverso la creatività.
Sappiamo che è l’assenza che trasforma l’oggetto in una rappresentazione pensata, e l’assenza assume un ruolo strutturante fondamentale. Freud ha espresso tutto ciò nel settimo capitolo dell’ "Interpretazione dei sogni": " Il pensiero non è altro che il surrogato del desiderio allucinatorio"(pag. 517 vol III).
Attraverso la Hilflosigkeit l’affetto depressivo rimanda ugualmente al problema del limite : limite dell’onnipotenza, passaggio al mondo reale, come anche al grande avvenimento che struttura il reale cioè il Complesso Edipico.
Ogni epoca della vita esige dall’individuo una elaborazione (Durchabeitung) sempre da ricominciare, una linea di sviluppo si suol dire. Così, ad es., dopo i grandi cambiamenti dell’infanzia viene l’adolescenza, con la problematica della intima necessità di abbandonare i genitori.
Ogni arresto o ritorno non può che essere un incubo pieno di tentazioni, il richiamo delle sirene. Esso è paralizzante , il ritorno porta attraverso l’incesto al narcisismo primario, all’utero, all’utopia ( Ideale dell’Io megalomanico).
Cambiamenti, come ben sappiamo, se ne hanno per tutta la vita, sino al giorno in cui le possibilità di reinvestire diminuiscono progressivamente ed è questa probabilmente la ragione della mancanza di "plasticità dei processi psichici" di cui parla Freud(1905a, pag.435)
L’esperienza della cura psicoanalitica ci fa sperimentare questo lavoro del lutto e del reinvestimento e ne mette in luce i vari processi. "Non dubito affatto che dovrebbe essere più facile al destino che non a me eliminare la Sua sofferenza: ma Lei si convincerà che molto sarà guadagnato se ci riuscirà di trasformare la Sua miseria isterica in una infelicità comune. Contro quest’ultima, Lei potrà difendersi meglio con una vita psichica risanata" ( Studi sull’isteria 1895,pag.439).
Cambiamenti modesti ma cambiamenti, attraverso la cura, attraverso il lutto.
Dove sta dunque la speranza ?
Ritornando a Freud : non si può abbandonare nulla senza la speranza di "restaurare".
Il movimento di accettare l’abbandono, di compiere il lutto, è reso possibile dalla speranza : il lutto può essere allora compiuto nel senso della elaborazione (Durcharbeitung).
I legami intimi tra il lutto e la cura psicoanalitica Nell’analisi, è la presenza dell’Altro ad essere il pegno della speranza.
Quando si dice che l’analisi è intimamente legata ad un processo di lutto, non vuol dire conferirle un aspetto assolutamente triste : il lutto è infatti la liberazione delle valenze bloccate, e il prezzo da pagare si chiama working through, lavoro, fatica, elaborazione.
Il lutto dell’analizzando coinvolge la capacità di identificazione di colui che l’ascolta e partecipa, dal momento che il lutto dell’uno fa sorgere delle risonanze nell’altro.
La presenza e l’assenza sono ritmate dalle separazioni della fine di seduta e dai rincontri. Sappiamo che la situazione analitica, per sua natura, favorirà l’instaurarsi di una relazione regressiva di tipo primario. All’interno di un rapporto con queste caratteristiche il paziente può vivere – spesso per la prima volta – l’esperienza di essere al centro di un’attenzione costante, affettivamente connotata da una neutralità empatica che impedisce interazioni emotive distorte, e con il conforto della continuità, sicurezza e "certezza" che il settino gli garantisce, egli ha la possibilità di tentare di ricostruire il suo Sé.
Fondamentale per il raggiungimento di questa meta è l’elaborazione del transfert che proprio per il suo carattere di finzione , " di amore illusorio" , ma " certo", rappresenta il modello su cui poter costruire una sana certezza, che si fonda per l’appunto sull’ "illusorio certo" e non su un illusorio continuamente deluso e perciò deludente.
L’illusorio certo del transfert permette di ricuperare positivamente la relazione primaria e lo svilupparsi di un valido ideale dell’Io che occupi lo spazio invaso dal SuperIo sadico e dai relativi fantasmi di colpa e di persecuzione generati dall’illusorio deludente.
Allorché si sia costituito un abbozzo di certezza sarà possibile analizzare e gradualmente ridurre le operazioni falsificanti, riconoscendo ed utilizzando la verità ( v. Saraval, 1985).
L’armonia, frutto dell’analisi, nascerà a prezzo dell’abbandono dell’onnipotenza, di un lutto sempre da perfezionare, di una accettazione di se stessi, della conoscenza dei propri "demoni".
L’esperienza dei limiti è l’esperienza del dolore , dolore di cui ci si vorrebbe sbarazzare ma che ricompare sempre.
I limiti si possono spostare non sopprimere. L’onnipotenza sarebbe invece assenza totale e utopica di interdetto, fusione a due, assenza di una terza persona in un mondo privo di lutto, rifiuto dell’esperienza del passaggio dal principio di piacere al principio di realtà, dal processo primario a quello secondario, misconoscimento della elaborazione e del lutto.
Durante la cura il lavoro di lutto è predominante ed è reso possibile dalla presenza dell’analista. Una volta compiuto questo lavoro, le prospettive di speranza sorgeranno lentamente e permetteranno di vivere in maggiore armonia le imago interiori riconciliate al posto delle dispute e degli antichi conflitti.
Tutto ciò passa attraverso l’accettazione della perdita, la rinuncia a certi aspetti nevrotici di sé che erano la fonte di questi conflitti.
L’analisi si effettua "nell’astinenza", attraverso la rinuncia alle gratificazioni istintuali nella situazione psicoanalitica stessa.
Essa si compie in un certo isolamento, in una certa solitudine e il paziente si taglia fuori dal mondo esterno, dall’ambito della sua esistenza quotidiana , comunicando in una forma o in un’altra la depressione o la rabbia di questo taglio imposto dalla situazione analitica.
L’analista si adatta all’analizzando, al suo ritmo di elaborazione, rinunciando al proprio. Egli si mette nel mondo dell’Altro abbandonando il proprio e la relativa armonia che ha acquisito per partecipare al viaggio interiore dell’altro, rimettendosi in questione, con tutti i rischi che ciò comporta.
Il lutto del paziente fa vivere all’analista il proprio lutto ( l’abbandono di modelli o di posizioni teoriche, di idee personali) per andare incontro all’altro e urtare talvolta contro i limiti stessi della teoria psicoanalitica : la rinuncia alla tentazione di funzionare al posto dell’Altro.
Le difese anti-cambiamento, anti-lutto e antidepressive saranno messe a dura prova. Le esperienze seppellite, incapsulate, incitate devono essere disseppellite perché divenga possibile il vero lutto al posto del soffocamento. Strane linee di forza che vanno dalla nascita, dalla separazione dalla madre, dai modi di dominare questa separazione ( v. ad es. oggetto transizionale) alla creazione dell’oggetto di sopravvivenza……sempre in funzione della perdita, della mancanza minacciosa, della depressione che ci spia, attraverso l’esigenza di lavoro da fornire per mantenere, restaurare, essere, essere presente, il vuoto colmato,la mancanza vinta. ( nota 8)
E’ opportuno osservare l’esistenza di un campo continuo fra l’affetto depressivo e tutti quegli stati di cui recano testimonianza i differenti tagli linguistici, così come la possibilità di una erotizzazione secondaria del sentimento depressivo o il suo valore difensivo contro disturbi più gravi come la depersonalizzazione.(v. la negazione presente nei quadri clinici depressivi)
La tristezza erotizzata della nostalgia dolce implica tutta una ricerca di consolazione, masturbazione, erotismo camuffato, ebbrezza tossicomaniaca, passaggio all’atto violento.
Nella noia ritroviamo d’altra parte il sentimento di futilità, di insignificanza, di nullità, di vuoto, senza alcun valore, senza alcun interesse, che testimonia di una relazione fragile con il mondo esterno e che, in quanto tale, rischia di essere il penultimo passo nel registro di quella rottura con la realtà che è la Psicosi.
La struttura della nostalgia – legata all’affetto depressivo - comporta invece la coscienza della perdita e insieme il reinvestimento dei ricordi piacevoli, che hanno il carattere doloroso perché scomparsi o perduti.

Il problema della struttura depressiva masochisticamente erotizzata
Nella nostra pratica professionale siamo chiamati a cogliere il problema di coloro che hanno la tendenza a vivere in modo depressivo, a capire il problema delle strutture depressive attraverso le peculiarità del mondo imagoico.
Il mondo imagoico, composto dai precipitati della separazione progressiva del bambino e della madre, non può essersi costituito armoniosamente se questa separazione, mal vissuta, ha lasciato delle tracce.
Essa può essere stata perturbata dalla problematica dell’istinto di morte-riparazione(v. interpretazione della Klein), oppure nel processo che ingloba la costituzione del mondo interno, delle riserve narcisistiche, di una entità separata che può essere a sua volta perturbata da una disposizione materna tale da non incoraggiare il desiderio di indipendenza, che non sarebbe più man-tenente(holding), ma avvolgente ( tematiche espresse da Winnicott e Mahler).
La personalità depressiva appare incapace di uscire dalla problematica della perdita, mentre le differenti nevrosi utilizzeranno altri mezzi di difesa per dominarla e dominare gli stati interni che ne derivano.
L’affetto depressivo appare dunque nei nevrotici solo in occasione di cambiamenti, spesso legati ad un avvenimento : si avrà allora una "decompensazione" della struttura o una "crisi".
In ogni caso nei nevrotici l’affetto depressivo resta il segnale di una perdita ; le strutture depressive invece vivono cronicamente sotto il segno del problema non risolto di perdita costante, e del sentimento successivo fondamentale di essere dei perdenti, dei delusi.
Questi depressi ( soggetti a struttura depressiva) si abbandonano così a tentativi disperati di costringere l’oggetto a fornire degli apporti narcisistici vitali.
Le idee inconsce di questi pazienti sono piene di fantasmi di divorazione di individui o di parti di individui.
La ricerca dell’incorporazione segna la differenza dalla struttura ossessiva con la sua ricerca di possedere ( "be-sitzen", metterci di sopra il proprio sedere)
Il depresso infatti non mira tanto a trattenere l’oggetto quanto ad incorporarlo ( v. qui differenza con funzionamento depressivo legato al cambiamento alla separazione dall’oggetto), a morderlo, a distruggerlo se necessario ( come nel processo dell’imitazione, Gaddini).
Se, presto o tardi, ci si accorge di non poter fare tutt’uno con l’oggetto, si entra nel circolo vizioso dei cambiamenti vissuti come delusioni ( v. differenza tra disillusione e delusione nell’asse onnipotenza-impotenza / disillusione : legata al processo di secondo principio dell’accadere psichicco l’esame di realtà) e delle separazioni vissute come offensive, ci si accorge che la fusione o il perdurare della stessa è utopia, irrealizzabile con una persona o un gruppo di persone, se insomma occorre arrendersi all’evidenza che il paradiso è perduto, allora il trauma della nascita rappresentazionale – affettiva dell’individuo verrà rivissuto con il sentimento di impotenza (Hilflosigkeit), rabbia, rassegnazione, disperazione… e il depressivo diventerà depresso. In tale contesto, il fantasma di onnipotenza mi sembra una difesa grazie alla quale il soggetto spera di poter, una volta per tutte, colmare il vuoto ( non c’è idea di spazio nell’onnipotenza).
E’ un fantasma legato alla negazione (Verneinung) radicale del passaggio dal principio di piacere al principio di realtà, dal mondo illimitato a un mondo esterno e interno limitati.(v.Freud, sui due principi dell’accadere psichico )
Non avviene in questo caso un blocco lungo la linea di sviluppo, ma un ritorno ad un fantasma regressivo.
La rabbia, l’ostilità nei confronti degli oggetti frustranti si trasformerà in ostilità contro l’Io (v. Lutto e melanconia).
Il movimento di introiezione attraverso il quale l’oggetto amato ambivalente è stato divorato e sussiste all’interno del corpo svolge un ruolo sessuale per questi soggetti a sessualità orale. L’introiezione, per il suo carattere sadico, viene percepita come pericolosa e cattiva. Appare allora l’atto di contrizione( colpevolezza, espiazione, penitenza)