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RELAZIONI CORSO AMP-VE 2003 - Seconda Parte
L’ASPETTO SIMBOLICO DI SINTOMO E MALATTIA
Antonio Donadini Il linguaggio simbolico del sintomo.Il simbolo come strumento conoscitivo.Costruzione archetipica del corpo. Somatizzazione. Vissuto fisico del disagio personale. L'equivoco della psicosomatica. Il dualismo emozione - ragione. L'emozione come fonte di energia e di malattia. L’essere umano vive in una dimensione costituita non solo dal reale, ma anche dall’immaginario ( principalmente strutturato dalle paure, dai bisogni e dai desideri ) e dal simbolico. Il simbolo ( symballein ) rinvia un’espressione al suo significato ( G.W.F. Hegel ), ovvero, evocando la sua parte corrispondente , rinvia ad una determinata realtà. Il simbolo, tàwil nella tradizione islamica, ossia, “far ritornare a”, non è un segno artificialmente costruito ma è ciò che si schiude spontaneamente per annunciare qualcosa che non può essere espresso altrimenti. E’ l’unica espressione attraverso cui una realtà si fa trasparente, mentre in se stessa rimane al di là di ogni possibile trasmissione. Il simbolo è colto da Freud nel rapporto costante tra l’espressione manifesta di un segno, di un logos, di un sintomo e il suo riferimento latente reperibile a livello inconscio, attraverso le associazioni verbali formate dal soggetto, o con l’interpretazione dei simboli. Per Lacan tutti gli esseri partecipano all’universo dei simboli, vi sono inclusi e lo subiscono piuttosto che costituirlo. La comunità umana 8 o forse tutto ciò che vive ) è sottomessa all’ordine simbolico, il quale detta legge agli altri ordini, l’immaginario ed il reale, che al simbolico si subordinano. Per Jung ogni fenomeno psicologico è un simbolo, se si suppone che esso affermi o significhi qualcosa di diverso che per il momento si sottrae alla nostra conoscenza. Anche il sintomo fisico, che rimanda il medico alla malattia, ma anche la malattia stessa, rinviano ad una realtà che fa in tal modo trasparente, mentre in se stessa rimarrebbe al di là di ogni possibile espressione. “Là dobve c’è un sintomo, c’è una verità che si fa strada” ( Lacan ). La struttura stessa del corpo è simbolica e rimanda a delle forme “ a priori “ che lo organizzano e lo strutturano, ossia degli archetipi o modelli originari delle forme di cui le cose sensibili sono semplici copie ( Jung ). In tal modo le spalle, se larghe, rappresentano la pazienza, intesa come capacità di adeguarsi alle norme, se strette invece il desiderio di infrangerle, il capo la mente, le braccia la volontà, il torace la socialità, il sentimento, il padre, l’addome la madre, gli arti inferiori il movimento: il bisogno di libertà se lunghi, il legame con la famiglia d’origine, se corti. Ma i due arti inferiori, sono anche il passato e le colonne sulle quali è fondata la nostra individualità; rappresentano la madre a destra ( ma anche le regole ), il padre a sinistra ( ma anche i desideri ). E se il femore rimanda alla madre, tibia e perone ai nonni materni, e poi a quattro avi ( il calcagno, astragalo, scofoide, cuboide ), e poi a otto ( le tre cuneiformi e i cinque metatarsi ), e poi a sedici ( falangi e ossa sesamoidi ). La parte destra è la parte cognitiva, femminile, l’io; la sinistra è la parte affettiva, maschile, l’es ( non a caso il cuore, il sentimento, è spostato verso sinistra ). La somatizzazione è il disagio relazionale che irrompe nel corpo. La sua manifestazione rimanda alla mente. E lo fa in maniera rigorosa, riproducendo con la complessità delle forme della malattia, la complessità dei turbamenti del piano immaginario, in maniera analoga ai frattali, entità geometriche ricorsive che ripetono in scala sempre minore la stessa struttura di partenza, dalla disarmonia del macrosintomo alla disarmonia molecolare cerebrale. Somatizzare vuol dire vivere nel corpo il disagio della mente, ossia nel sistema immunitario e nei sistemi produttori di energia. La somatizzazione ovvero la trasformazione in sintomo fisico del disagio psichico ( ossia delle difficoltà relazionali ) è un avvenimento di grossa portata finalistica: oggetto di tante ipotesi, la più recente e più accettata, di Sifneos, che la riconduce alla alexitimia, letteralmente incapacità di lettura delle proprie emozioni, la somatizzazione ha in realtà dei profondi significati finalistici; evita la follia, ossia il travolgimento della coscienza dovuto alla elaborazione affannosa e sempre più confusa delle angosce nei soggetti con ridotta energia mentale. Impedisce all’aggressivo di aggredire, al paurosa di arretrare, perché fa vivere tali pulsioni come sintomo fisico anziché come evento consapevole. Ecco allora, per fare degli esempi, che i terribili e distruttivi sensi di colpa, non vissuti come tali a livello di elaborazione mentale, divengono malattie autoimmuni anziché pazzia. O il bisogno di avere l’adesione degli altri, ossia il timore di non essere accettati dalla madre, dal coniuge, perfino dai clienti, si trasforma nell’obesità, finalizzata a dare di sé un’immagine che stimola l’altrui disponibilità, facendo sentire il prossimo più rassicurato e bello. La ricerca del significante psicologico del sintomo e della malattia è un lavoro non esauribile in una analisi estemporanea del soggetto: la somatizzazione esclude, quasi sempre del tutto, nel momento in cui affiora, il disagio psicologico, portando spesso lo studioso alla sensazione di una mancanza di equivalente psicologico all’espressione sintomatica. Questo equivoco fa tardare o nega addirittura il successo della interpretazione psicosomatica della malattia. In realtà la sola via possibile di interpretazione deve analizzare il disagio psichico prima della malattia, la sua scomparsa con la malattia e il suo cambiamento con la guarigione. L’emozione, che si può definire l’elemento funzionale della psiche, si può descrivere come un arco che parte dalla percezione sensoriale (o dal ricordo della percezione), porta alla risonanza psichica di tale percezione, e infine si conclude con una reazione fisica che segue a tale percezione. Per esemplificare, e in maniera del tutto ipotetica ma suggestiva, possiamo pensa che l’emozione funzioni come un evento che innesca una ossidoriduzione, che libera energia e provoca una reazione fisica. La ragione non può opporsi al fenomeno ossidoriduttivo, se non attenuando gli strumenti sensoriali(diminuendo luce, rumore, colore, etc…) ma può opporsi al consumo dell’energia liberata dall’emozione. Tale fenomeno, che conosciamo come inibizione, è pilotato dalla ragione (per esempio se l’emozione e’ provocata da un evento triste) ma più spesso dalla vergogna, dalla paura, dagli interventi dell’immaginario, e potrebbe portare ad un accumulo di energia o ad un eccesso di ossidanti, causa ben nota di malattia. Tipicamente nel bambino notiamo che l’inibizione, ossia l’eccesso di energia, porta a tre manifestazioni, tutte a livello dell’interfaccia individuo-mondo esterno: allergia respiratoria, dermatite, colon irritato. Le manifestazioni in un senso patologico anziché nell’altro dipende dall’immaginario individuale: la paura si accompagna alla malattia respiratoria, l’aggressività alla malattia cutanea, il tentativo di non coinvolgimento al disturbo intestinale. DONADINI ANTONIO Medico di base. Ha iniziato la psicologia clinica trent'anni fa come medico del lavoro spec.- Ha fatto poi analisi didattica per 5 anni (Psicosintesi). Poi la scuola di psicodinamica del Prof. Pavan a Padova. Segue l'indirizzo di Psicoterapia interpersonale (Sifneos) con assoluto interesse per la comunicazione psicosomatica. E-mail: giorgiodonadini@hotmail.com “DONNE CON DISAGIO PSICHICO E OCCUPAZIONE: SFIDA O REALTA’ POSSIBILE” Da Rin Myriam - Responsabile servizio inserimento lavorativo ULSS 12 Fantinato Francesca - Statistica - Servizio statistica ULSS 12 Fraccon Ida Giovanna - Psichiatra - Dipartimento Salute Mentale ULSS 12 Pochi sono gli studi epidemiologici differenziati per genere. Presentiamo uno studio compiuto su donne in cura presso un Centro di salute mentale di Mestre(Venezia) analizzando l’interferenza del disturbo psichico sull’occupazione e sulla socializzazione. L’indagine è stata effettuata tramite questionario che approfondisce le caratteristiche del disagio e l’interferenza con la vita di relazione e lavorativa. Il presente studio fa parte di una più vasta azione sostenuta da un progetto Europeo Equal per le pari opportunità che ha coinvolto partners di molti enti pubblici e privati finalizzato a promuovere l’occupazione femminile, denominato Risorse Donne Venezia Gender (RI.DO); la parte che qui viene presentata consiste in una indagine sulla condizione di inclusione/esclusione lavorativa e sociale delle donne con disagio psichiatrico in cura presso le strutture ambulatoriali del Dipartimento di Salute Mentale dell’Azienda ULSS 12 veneziana. La scelta di una indagine effettuata su donne come soggetto privilegiato è fatto nuovo come ambito di ricerca nella comunità scientifica: nei servizi sanitari territoriali manca la cultura della raccolta di dati statistici disaggregati per sesso: ciò impedisce di costruire profili di rischio per le donne, effettuare interventi di prevenzione mirata e di valutare l’utilizzo dei servizi sanitari da parte delle donne. Anche gli studi sull’utilizzo degli psicofarmaci vengono condotti sul sesso maschile nonostante le donne utilizzino più frequentemente degli uomini le strutture sanitarie, siano al primo posto nel consumo di psicofarmaci, seguano terapie protratte prevalentemente per i disturbi depressivi. I disturbi psicologici delle donne inoltre presentano una loro specificità di cui si ha scarsa nozione nel mondo scientifico:le patologie psichiche prevalenti tra le donne sono depressione maggiore, disturbi d’ansia, i disturbi alimentari, la fobia sociale e i disturbi da panico. La depressione è la principale causa di disabilità tra le donne di età compresa tra i 15 e i 44 anni. Sulla base di queste premesse la nostra indagine è proceduta attraverso due fasi: nella prima fase è stata effettuata una ricerca bibliografica sulla psicopatologia di genere, successivamente una analisi del mercato del lavoro con particolare riguardo al lavoro femminile e da ultimo l’analisi statistica dei dati sociodemografici e occupazionali distinti per genere di tutti gli utenti di un Centro di Salute Mentale di Mestre (Mestre sud) dove alla data del giugno 2002 erano in carico per cure psichiatriche 556 persone (di cui 223 uomini e 333 donne ). Dall’analisi dei dati è risultata maggiore la percentuale di donne occupate rispetto agli uomini, aspetto questo in controtendenza rispetto alle rilevazioni sia a livello nazionale che di Regione Veneto. Nella seconda fase della ricerca si è compiuta una indagine più approfondita dal punto di vista epidemiologica e socio – economica su un campione di 40 donne (donne in età 18-50 anni seguite dal centro di salute mentale almeno una volta nell’ultimo anno, non affette da patologie gravi) in cura al Centro di Salute Mentale di Mestre sud. E’ stata usata una scheda per la rilevazione dei dati epidemiologici (classe di età, titolo di studio, zona di provenienza, stato occupazionale, stato civile, struttura nucleo familiare, diagnosi) e un questionario semistandardizzato (con domanda chiuse e domande libere)per la rilevazione dei dati socio-economici e della occupazione e delle aspettative di occupazione. Risultati Per quanto riguarda il titolo di studio, oltre il 56% delle intervistate ha un titolo di studio obbligatorio, il livello di scolarità sale tra le più giovani (licenza superiore) e l’8% ha la laurea. La maggior parte delle intervistate è nubile, il 20 % è separata/ divorziata, 20% coniugata. Per quanto riguarda il lavoro più della metà delle intervistate lavora già (il 57% delle intervistate si dichiara occupata; in sei casi (15%) la donna è l’unica persona della famiglia a produrre reddito), il 42% conosce l’uso del computer. L’85% delle donne che lavora è di stato libero ( la assenza di figli può spiegare la maggior percentuale di donne occupate rispetto agli uomini ). Il lavoro viene visto come mezzo per riacquisire autonomia, sentirsi valorizzata ma anche strumento di socializzazione. In conclusione spicca la conservazione delle abilità lavorative a fronte però della mancanza di relazioni interpersonali, la bassa autostima soprattutto nelle persone con diagnosi di nevrosi e di psicosi, la scarsa conoscenza di sè. Chi invece non ha una occupazione, nel 62Þi casi vorrebbe lavorare. Questa parte teorica della ricerca è stata integrata dall’inserimento di tre donne utenti del Dipartimento di Salute Mentale presso una Cooperativa sociale, la Cooperativa Novaaurora; delle tre utenti una ha completato il corso di formazione ed ha acquisito competenze lavorative nell’area dell’artigianato (preparazione di oggettistica di vetro). Bibliografia Burt e Hendricck in “la salute mentale delle donne”,Centro scientifico editore 2000 Torino D.J.Castle,J.MacGrath,Jkulkarni,Donne e schizofrenia.Raffaello Cortina Editore,Milano 2001 E.Reale in “una salute a misura di donna” Atti del gruppo di lavoro Medicina donna e salute del Dipartimento Pari Opportunità,dal sito internet www.salutementaledonna.it IDA GIOVANNA FRACCON Laurea in Medicina e chirurgia (1978) presso Università di Padova Specializzazione in Pediatria (1981). Spec. in Psichiatria (1986). Psicoterapeuta di formazione psicoanalitica. Dirigente medico in Dipartimento di Salute Mentale di Mestre (Ve)- 40 pubblicaz su riv. Psich. – socio ASVEGRA – 2 training psicoanalitici E-mail: ifracco@tin.it IL CORPO E IL SUO LINGUAGGIO Roberta Guarnieri Lo stretto legame esistente tra il corpo e la psiche ( nelle sue estreme conseguenze tale dualismo può venir superato) può essere individuato e letto in modo diffuso nelle manifestazioni delle cosidette malattie psicosomatiche e, più in generale, nel modo in cui , attraverso la malattia, il corpo produce 'significati' che possono venire tradotti sul piano psichico. Nel lavoro che verrà presentato al Corso di formazione, verranno introdotti alcuni concetti chiave relativi all'area della ricerca psicosomatica di matrice psicoanalitica e verranno, in modo più approfondito, prospettate alcune riflessioni sulla Psicodermatologia, come terreno di esemplificazione clinica, dato che l'Autore si occupa da anni di questo settore della psicosomatica. In particolare verrà discusso il ruolo della fisiologia e patologia della pelle in relazione allo sviluppo delle relazioni precoci madre-bambino, con riferimento ad alcune patologi particolarmente diffuse come la dermatite atopica, gli eczemi e l'alopecia. L'Autore ritiene di particolare interesse per il medico generico o specialista la conoscenza di queste ricerche . I concetti e le esperienze cliniche che verranno presentati sono stati scelti in relazione alle necessità clinico-teoriche che il medico, generalista o specialista, si trova quotidianamente a fronteggiare. La conoscenza del contributo che la pratica clinico-teorica della psicoanalisi ha apportato alla comprensione del funzionamento somatico è oggigiorno imprescindibile. I campi di applicazione di queste conoscenze ricoprono tutto l’ambito della pratica medica. Vi sono sostanzialmente due prospettive teoriche con le quali il medico dovrebbe familiarizzarsi e che riguardano il modo di comprendere il funzionamento corporeo, nelle sue manifestazioni patologiche: il corpo dell’isteria e il corpo delle c.d. malattie psicosomatiche. Per comprendere questa fondamentale distinzione bisogna percorrere alcune tappe che riguardano lo sviluppo psicosessuale dell’individuo, così come viene concettualizzato dalla psicoanalisi. L’individuo umano è un corpo, biologicamente determinato, che , già dai primordi della vita e, per certi aspetti, dalla vita intrauterina stessa, è un corpo/psiche che nasce in una condizione di prematurazione, sia biologica che psichica. Il corpo/psiche del neonato e del bambino piccolo, per svilupparsi, ha necessità che gli vengano somministrate ‘cure materne’ che hanno, simultaneamente, e lo sottolineo, la capacità di attivare lo sviluppo che è contemporaneamente crescita somatica e sviluppo psicosessuale. Una crescita armoniosa vede una progressiva integrazione dello psiche/soma che porta l’individuo, somaticamente, sulla via dell’autonomia nei termini dell’autocoservatività e, psichicamente, allo sviluppo del pensiero, inteso come funzioni plurime consce e inconsce, legate allo sviluppo del linguaggio. Tra parentesi, vale la pena di riflettere sul poco spazio che l’insegnamento della pratica medica contemporanea riserva alla conoscenza approfondita, da parte del medico, del funzionamento dello psiche/soma: queste carenze hanno ampie conseguenze nella pratica medica che si trova a dover fronteggiare il fatto che una gran parte della patologia è legata agli squilibri che intervengono, nel corso della vita, ai vari livelli di questo complesso e, in gran parte ignoto, apparato che è il corpo umano, inteso, lo ripeto nuovamente, come unità psico-somatica. Il corpo del neonato viene fantasmaticamente ed affettivamente investito dalla madre, o da chi ne fa le veci, ed anche dal padre: in questo modo le esperienze di piacere e di dispiacere che all’inizio si appoggiano sulle funzioni organiche, alimentazione, escrezione, movimento, percezioni cutanee eccetera, vengono ad attivare complessi meccanismi che, sul piano psichico, in modo sempre più differenziato, portano alla costituzione di un’immagine corporea che verrà altamente investita, da parte dell’individuo, e diverrà la base di un buon equilibrio narcisistico. Il neonato ed il bambino piccolo possono usare il proprio corpo per entrare in comunicazione con la madre e con il mondo esterno: il conflitto, già a questi livelli di comunicazione è sempre presente e viene, in vario modo, interiorizzato. Il funzionamento isterico è il prodotto finale di questo processo in cui il corpo, la sua immagine, le sue funzioni, la sua superficie, diventano il mezzo attraverso il quale il soggetto costruisce una sorta di racconto, in gran parte inconscio, che può, comunque, essere soggetto ad una sua decifrazione ed interpretazione. E’ a questo livello che si sviluppa tutta la patologia, cd funzionale, con la quale il medico si trova a lavorare , e che è, in ultima istanza, un funzionamento su base isterica. Nel corso della lezione verranno date esemplificazioni cliniche di questi aspetti. Ad un altro livello si sviluppa invece il funzionamento dello psiche/soma in relazione all’instaurazione delle cd patologie psicosomatiche. In questo secondo caso il conflitto di base non è un conflitto su base relazionale, o almeno, non riferito agli spetti più sviluppati delle relazioni del neonato con la madre, ma si tratta di un conflitto interno all’individuo, tra le grandi forze presenti che la psicoanalisi intende come pulsioni di vita, Eros e pulsioni di morte, Thanatos. Anche in questo caso si sarebbero verificati dei disequilibri nello sviluppo dello psiche/soma, ma essi sarebbero così radicali e profondi, da aver intaccato le funzioni vitali stesse, a livello appunto deel’autocoservatività. Le grandi patologie psicosomatiche si sviluppano proprio a questo livello e la possibilità di comprendere in che modo gli equilibri vitali dell’individuo sono compromessi può dare al medico la capacità di valutare in modo estremamente più composito il suo approccio alla malattia e all’individuo malato. Anche in questo secondo caso esemplificazioni cliniche saranno date nel corso della lezione. ROBERTA GUARNIERI 1980: laurea in medicina. Psicoanalista della Società Psicoanalitica Italiana, redattrice della rivista Psiche, psicoanalisi e cultura. : attività di ricerca sull'adolescenza presso l'Università. 2001, molteplici convegni - si occupa di Psicodermatologia e fa parte della Soc. It. di Dermatologia Psicosomatica. E-mail: roberta.guarnieri@libero.it APPLICAZIONE DELLA TECNICA DELLA REALTA’ VIRTUALE IN PSICOTERAPIA: PROGETTO-VEPSY E PROGETTO-ALZHEIMER Gabriele Optale I campi di applicazione della terapia immersiva multimediale sono principalmente la riabilitazione motoria e cognitiva, l’apprendimento, la terapia per alcune fobie e la cura dei disturbi sessuali maschili (impotenza ed eiaculazione precoce), dove la sua applicazione è inserita in un ciclo di psicoterapia che segue lo sviluppo ontogenetico maschile. L’utilizzo della RV può anche essere associato alla farmacoterapia. La Comunità Europea sta finanziando alcuni progetti di ricerca riguardanti l’applicazione della realtà virtuale e della telemedicina nell’ambito della clinica in medicina e psicologia “VEPSY UPDATED n°: IST – 2000–25323”. L’ applicazione della terapia immersiva multimediale e della telemedicina potrebbe trovare adeguata collocazione in tutte quelle strutture dove esiste la possibilità di dar vita a progetti innovativi utilizzanti le nuove tecnologie e tenenti alla riduzione dei tempi di terapia e dei disagi legati agli spostamenti. Nel settore neuropsicologico la multimedialità immersivo-interattiva (Realtà Virtuale) è stata applicata in campi che vanno dall' anoressia o bulimia, al sostegno per i bambini autistici, dalla claustrofobia all’ansia sociale, fino ai disturbi da deficit di attenzione/iperattività. Dalla riabilitazione post ictus a terapie in soggetti con Morbo di Parkinson o di Alzheimer e anche per la schizofrenia. Nelle disfunzioni sessuali maschili (disturbo dell’erezione ed eiaculazione precoce) viene utilizzata secondo un progetto terapeutico pertinente allo sviluppo ontogenetico dell’identità sessuale maschile, ripetibile e applicabile da qualsiasi psicoterapeuta, medico o psicologo. I disturbi sessuali ai quali abbiamo dedicato la nostra attenzione spesso favoriscono l’insorgenza di altre problematiche psicopatologiche e tendono a minare il normale rapporto di coppia. Dopo uno screening urologico-andrologico, abbiamo utilizzato un protocollo terapeutico per il trattamento dei disturbi sessuali maschili che consta di 15 sedute di psicoterapia ciascuna di durata di 45 minuti, distanziate nell’arco di sei mesi. Queste sedute sono integrate dalla nuova tecnologia della Realtà Virtuale che usufruisce di un casco, un computer e un jostick. Attualmente abbiamo seguito più di 200 pazienti. I risultati positivi ottenuti nei 160 pazienti con follow up a 1 anno dalla fine del ciclo terapeutico sono per l’impotenza presumibilmente puramente psicogena del 75% (50 soggetti, di età media 44), per quella mista del 47% (60 pazienti di età media 54), per l’eiaculazione precoce del 54% (50 pazienti di età media 39). Si tratta di una terapia sessuale inquadrabile tra le psicoterapie di orientamento psicodinamico in tempi brevi. Il percorso si svolge in quindici tappe e rappresenta una evoluzione dell’originale terapia per i disturbi sessuali di William Master e di Virginia Johnson tenendo conto delle innovazioni apportate da H.Kaplan, R. J. Stoller, J. Money, H.R.Schaffer - P.E.Emerson, Ainsworth - J.Bowlby e Jole Baldaro Verde. Questo tipo di psicoterapia è volta a capire sia le cause più immediate sia quelle più remote della disfunzione in rapporto alla psicopatologia sia nel maschio che nella relazione di coppia (per es. ostilità, collusione) ed è per questo che tre delle quindici sedute avvengono alla presenza dell’eventuale partner sessuale (se disponibile). In pratica il paziente, seduta dopo seduta, ripercorre in chiave simbolica la strada per il raggiungimento di una identità sessuale “certa” passando dall’infanzia all’adolescenza fino all’età adulta. Le eperienze multimediali proposte non hanno alcun riferimento erotico. Abbiamo constatato nei follow up che questa base sicura mantiene valenza emotiva positiva nel tempo, probabilmente perché forma un modello mentale di riferimento. Ipotizziamo che la Realtà Virtuale agisca, attraverso i nuclei sensoriali specifici di raccordo del talamo, sulle aree associative corticali collegate ai depositi mnemonici. È questo il punto su cui si é basata la nostra intuizione suggerita anzitutto dalle nuove conoscenze della versatilità e della plasticità cerebrale sviluppatesi attraverso lo studio dei vari sistemi cerebrali. Il pre-apprendimento, utilizzato nel nostro lavoro, si serve della multimedialità acustica allo scopo di stimolare l’attenzione e la curiosità del paziente per prepararlo ad interagire con la R.V. utilizzata successivamente. Il paziente mentre fa l’esperienza virtuale si sente non solo libero di agire all’interno del mondo virtuale con la sensazione di non essere osservato ma anche libero di ricordare fatti ed eventi anche sgradevoli se pur sbiaditi ricostruendoli attivamente. Questo poi, nella successiva comunicazione con lo psicoterapeuta, mentre il paziente è ancora influenzato dall’esperienza appena conclusa, fornirà spunti di approfondimento. Gli effetti collaterali negativi che abbiamo avuto durante le esperienze col casco sono stati di rarissimi casi di nausea o vertigine durante la prima esperienza e poi gradualmente scomparsi, anzi di solito i pazienti vorrebbero prolungare l’esperienza virtuale che dura circa 15 minuti. L’utilizzo di questo progetto terapeutico che si serve della moderna tecnologia della Realtà Virtuale, utilizzato da solo o anche in associazione alla farmacoterapia associata in un preciso momento del ciclo terapeutico e dopo la valutazione del “disagio emotivo narcisistico o relazionale” eventualmente presente, può aiutare il maschio d’oggi a superare quei significativi “riti di passaggio” che nella realtà odierna occidentale sono di fatto scomparsi. Un’altra nostra applicazione di questa innovativa tecnologia è nei deficit mnemonici. Partendo dalla constatazione che gli anziani hanno spesso una riduzione delle loro risorse attentive abbiamo ipotizzato una facilitazione di ricupero mnemonico in soggetti con deficit cognitivi non solo attraverso la semplice ripetizione di esercizi di tipo cognitivo-motorio ma soprattutto cercando di aumentare la loro focalizzazione attentiva e l’interazione motoria (senso di presenza) all’interno di un ambiente virtuale. Abbiamo applicato, dopo un a rruolamento di 70 persone > 65 anni che dichiaravano avere deficit mnemonici e dopo consenso informato, a un gruppo con deficit cognitivi iniziali (MMSE: >20.70 e <28.70), un ciclo “riabilitativo” secondo un protocollo che prevede un periodo di full-immersion (tre volte alla settimana, ciascuna della durata di 30’, per tre mesi) e una serie di sedute successive di rinforzo. Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad una valutazione neuropsicologica in forma di cieco singolo (comprendente una serie di test validati) e medica, prima del ciclo “riabilitativo” e dopo 1 e 2 anni. Sono stati esclusi da questo studio i deficit cognitivi di origine vascolare e i depressi. Il pre-apprendimento, utilizzato, si serve della multimedialità acustica (parole e musica) per stimolare l’attenzione e la curiosità del soggetto e, soprattutto, per agevolare il successivo utilizzo della Realtà Virtuale. Il sottofondo musicale utilizzato è stato creato con lo scopo di favorire il rilassamento dell’ascoltatore riducendo al minimo le possibili reazioni difensive, ansiogene o di panico. Il tutto è in un CD rom. I risultati ottenuti rispetto al gruppo di controllo sono molto soddisfacenti ma riteniamo di dover attendere i risultati dei follow up a due anni per trarre delle conclusioni. Alcuni riferimenti bibliografici: 1. Optale G, Munari A, Nasta A, Pianon C, Baldaro Verde J, Viggiano G. Multimedia and Virtual Reality Techniques in the Treatment of Male Erectile Disorders. International J Impotence Research 1997; 9: 197-203. 2. Optale G, Munari A, Nasta A, Pianon C, Baldaro Verde J, Viggiano G. Virtual Environments in the Treatment of Impotence and Premature Ejaculation. CyberPsychology & Behavior 1998; 1,(3): 213-216. 3. Optale G, Munari A, Nasta A, Pianon C, Baldaro Verde J, Viggiano G. Multimedia and Virtual Reality Techniques in the Treatment of Male Erectile Disorders. J Urol 1998; 160: 625-626. 4. Optale G, Chierichetti F, Munari A, Nasta A, Pianon C,Viggiano G, Ferlin G. PET Supports the Hypothesized Existence of a Male Sexual Brain Algorithm which May Respond to Treatment Combining Psychotherapy with Virtual Reality. Stud Health Technol Inform, 1999; 62: 249-251. 5. Optale G, Riva G, Pianon C, Nasta A, Viggiano G. Male sexual algorithm and Virtual Reality. European Journal of Medical Sexology (Revue Européenne de Sexologie Médicale) 2000; Vol. IX, 34:22-25. 6. Optale G, Capodieci S, Gamberini L, Pinelli P, Zara D, Riva G. Music-enhanced immersive virtual reality in the rehabilitation of memory-related cognitive processes and functional abilities: a case report. Presence 2001; 10,(4) : 455-467. 7. G Riva, M Alcaniz, L Anolli, M Bacchetta, R Banos, F Beltrame, C Botella, C Galimberti, L Gamberini,A Gaggioli,E Molinari,G Mantovani,E Klinger,G Optale,G Troiani. The Vepsy Updated Project:Technical and Clinical Rationale. Stud Health Technol Inform 2002; 85: 395- 401. 8. G Optale,S Marin,M Pastore,A Nasta,C Pianon. Male Sexual Dysfunctions and Multimedia Immersion Therapy (Follow-up). CyberPsychology & Behavior 2003; 6(3):289-294. GABRIELE OPTALE n. 25/11/49, Ginecologo, Psicoterapeuta, Medico di Med. Generale. Relat.in meetings internaz.i, numer. Pubblicaz.in Riv. Scientifiche Internaz. del settore per i disturbi sessuali. Esperto della Realtà Virtuale in campo medico-psicoterapeutico. Dal 2001 responsabile del progetto europeo di ricerca “VEPSY UPDATED per i disturbi sessuali maschili (Telemedicina and Portable Virtual Environments for Clinical Psychology); nel 2003 ha presentato al “16° Congresso Mondiale di Sessuologia” di Cuba l’applicazione pratica del suo metodo psicoterapeutico utilizzante la multimedialità immersiva E-mail: optale@tin.it PSICOPATOLOGIA DELL’AFFETTIVITA’ NELL’ANZIANO Carmelo Sebastiano Ruggeri La psicopatologia, articolandosi con tutte le aporie inerenti al concetto di “norma”, etimo in sé molto equivoco potendosi riferire sia a “patologia dello psicologico” come a psicologia del patologico”, può essere considerata “strumento” operativo, finalizzato allo studio dei disordini (sindromi psichiche), dei loro determinanti e delle conseguenze, che stanno alla base dello stato di disagio intrapsichico- comportamentale. Disporre di un modello teorico offre la possibilità alla persona “sofferente”, sovente incapace di esprimere verbalmente i propri disturbi, di permettere l’elaborazione di un’immagine di sé, “essere vulnerabile”, però con potenzialità compensatorie ed adattive. L’individuazione di dispositivi antropologici e dei modelli di funzionamento della psiche umana, sia normali come anche patologici, l’attenzione verso la persona, vista come “essere nel mondo” sono stati oggetto della “psicopatologia generale” di Jaspers, (1913, epoca della Methodenstreit di Weber, Dilthey, Simmel, “nuove scienze storico sociali”). Con la 4ªedizione (1946) diffusa in tutta Europa, la psicopatologia generale diventa compendio non più indirizzato ai soli medici ma “a quanti vedono l’uomo come oggetto di studio”. Oggi non si può restare fedeli (con Jaspers) alla convinzione epistemologica (è psicopatologicamente corretto tanto comprendere quanto spiegare) fondata esclusivamente sulle analisi di tipo comprensivo. I contributi della psico farmacologia, della genetica e della psico biologia hanno permesso d’identificare gruppi omogenei non solo in termini clinici, ma anche sotto il profilo biologico. Affettività e sfera affettiva (timopsiche di Stranski, tiflopsiche di Braun), riconosce nel complesso dei sentimenti (gefühle) (emozioni, umore,) il nucleo centrale. La sfera affettiva occupa una posizione intermedia tra la sfera istintiva e quella cognitiva (noopsiche di Stranzki, nofropsiche di Braun), espressione di un particolare colorito soggettivo che acquistano i processi psichici anche indipendentemente da stimoli oggettivi e che può essere specificato solo dalla psicologia di coscienza o di simpatia (Dumas). La ricchezza di sfumature della vita affettiva, rilevata dall’introspezione, può essere equivocata dall’etimologia spesso non in grado di renderle verbalmente comprensibili (Dumas). Le diverse sfumature del colorito soggettivo, correlate ad avvenimenti ecologici, acquistano una diversa profondità (“spettro” dei disturbi affettivi), che può oscillare dal punto 0-spegnimento (con quadri sotto- soglia spesso compatibili con una normale od addirittura buona funzionalità sociale), all’apice-mania, (con seria compromissione della vita di relazione nei suoi vari aspetti). L’umore costituisce un vissuto emozionale tipo più o meno complesso, più durevole delle reazioni affettive, modificabile dall’ambiente, rappresentato da diverse entità fenomenologiche distinte ed interdipendenti. Il temperamento, definisce il colorito dell’umore stabile, non modificabile dall’ambiente e tipico della personalità. La sfera affettiva, unitamente al pensiero, alla memoria, all’attenzione, contraddistingue lo stato di coscienza individuale. L’anziano, espressione di una popolazione che scandisce un tumultuoso incremento demografico, soprattutto per le fasce di età superiori a 85 anni, vive una fase considerata critica per le caratteristiche delle grandi svolte: interferenze pato-fisiologiche, bilanci di vita, cambiamenti di ruolo, lutti, perdite, solitudine, povertà, umore, personalità “vecchia” (predisposta dall’età giovanile), temperamento. Il paradigma adultomorfo contrapposto a quello infantocentrico ha prodotto una sorta di scotomizzazione dei fattori cronologici, nei vari contesti ecologici, limitando per molti anni la ricerca psicopapatologica, mostrando un interesse, quasi esclusivo, per le modificazioni delle capacità cognitive dell’anziano. Orbene, alla permanenza di stereotipie sociali del senio (restringimento di interessi, narcisismo, egocentrismo, saggezza, serenità,), si contrappone la necessità di una oggettivazione psico affettiva più coerente e versatile. Nodi critici risultano dipendere dall’intreccio di vari fattori: biologici, psicologici, socioculturali, sempre coesistenti, frutto dei risultati esistenti fra dinamiche personali e stato sociale nell’arco degli anni di vita. Neugarten ha descritto, sulla base osservazionale, 8 diversi tipi di personalità, peraltro sovrapponibili alla popolazione adulta, permettendo un approccio nello studio psico-affettivo-comportamentale dell’anziano. E’ stato osservato che i disturbi della sfera affettivo–emozionale precedono, spesso, quelli cognitivi. Questa labilità avrebbe una sua possibile giustificazione nella dimostrata alterazione del sistema Monaminergico e dell’asse Ipotalamo Ipofisi Surrene (asse HPA) nei confronti della risposta allo stress. Situazioni di stress psico-sociale eliciterebbero la funzione dell’asse HPA (Mason), sulla base della diversa entità dello stimolo iniziale (processing stressor di Lazarus). L’invecchiamento determinerebbe una diversa sensibilità sugli eventi stressanti (Blazer); l’intreccio fra diatesi, stressors e reciproche interazioni è alla base del concetto espresso dal modello della vulnerabilità (Spring 1977). Da queste considerazioni emerge la comprensioni di come il confine psicologia/psicopatologia dell’invecchiamento sia costituito da un’ampia zona di malessere e di situazioni che si compensano e si scompensano ripetutamente. La Depressione e la Mania costituiscono le 2 possibili modalità abnormi, di mostrare la propria affettività, sia al mondo come ai propri simili (spettro della psicopatologia dell’affettività). Alcune forme di depressione si possono manifestare con ideazione delirante: delirio depressivo (S. di Cotard); delirio cosmico, (nichilismo,“del nulla”). Studi epidemiologici condotti su anziani residenti in “setting” diversi (domicilio, ambulatorio, ospedale, RSA) hanno evidenziato valori di prevalenza dei disturbi depressivi minori compresi tra 24,1 e 35,4% con punte del 41,3% in RSA (Rozzini). Il 20-30% dei pazienti con patologia somatica manifesta flessione del tono dell’umore con sintomi depressivi di entità più o meno rilevante. La presenza di uno stato depressivo risulta 3 volte più elevata in soggetti affetti da patologie ad andamento cronico (malattie neurologiche, tumori, insufficienza renale cronica, iperparatiroidismo, epatite, patologie del surrene, ipoglicemia, lesioni ischemiche frontali sx, ipertensione). Diversamente dall’adulto l’anziano vive la propria malattia come un evento intrinseco all’invecchiamento con atteggiamento rinunciatario e disagio psico affettivo (soprattutto ansia e depressione). Malattie somatiche possono esordire con sintomi depressivi (Pseudo-Demenza; Parkinson; neoplasie cerebrali) oppure esserne accompagnate. Peraltro sintomi somatici (astenia, dispepsia, algie,) possono nascondere uno stato depressivo (depressione mascherata). I dati che si riferiscono al disturbo bipolare, risentendo di difficoltà metodologiche legate all’ampia variabilità della sintomatologia maniacale nel contesto dello spettro bipolare, sono di difficile interpretazione. In uno studio condotto a Zurigo sono stati segnalati i seguenti tassi di prevalenza, distinti per categoria: ipomania 1,3%; disturbo bipolare 3,3%; depressione maggiore 14,4%; distimia 0,9%. Per quanto riguarda la distribuzione per sesso è stata confermata la grande prevalenza del sesso femminile. La peculiarità di una psicopatologia affettiva senile sta dunque nel grande peso dei fattori di personalità, intesi come biografia individuale, come individuale risposta di adattamento agli eventi della vita, come stili di coping. La prospettiva di salute, comporta l’obbligo di prevenire la cristallizzazione di quei meccanismi di reazione inefficaci e dannosi che portano alla formazione di sintomi psicopatologici veri e propri, con un intervento basato su di un serio approccio multidimensionale, tenendo conto che la gestione dell’anziano fragile è impegnativa sia per l’alta morbilità medica (polipatologia) che della complessità determinata dall’associazione fra disturbo psichiatrico ed organico. Nell’ambito psicoterapico, l’individuazione di alcuni punti nodali è utile per disintegrare il blocco della negazione ovvero l’elemento su cui si fonda la sofferenza psichica dell’anziano, cioè la negazione al dramma della morte con l’impossibilità di approfondire l’insight e di elaborare la separazione. Bibliografia Jaspers K.: Psicopatologia generale, 1964, Pensiero Scientifico Roma. Dumas G.: La vie affective, 1948, Presses Univ. de France, Paris. Neugarten B., Birren J.E., Schaie K.W.: Personality and aging, Handbook of the psychology of aging. Van Nostrand Reinhold Co., Neww York, 1977. Blazer D. et all: The association of age and depression among the elderly: an epidemiologic exploration: J. Gerontol. Med. Sc. 1991: 46:M210- M215. Rozzini R. et al: Le mille facce della depressione nell’anziano; Giorn Geront 2001, 49: 702-710. CARMELO SEBASTIANO RUGGERI Laurea in Med. nel 1972); spec. in Gastroenterologia(ROMA), in Gerontologia e Geriatria (PR); in Medicina Interna (PR); in Farmacologia Clinica (PD); dir. med. presso Geriatria USL N°12 VE, Psicoterapeuta 1999. 33 lavori scientifici pubblicati di cui 21 come primo autore. E:mail: dott.ruggeri@libero.it SVEZZAMENTO, SEPARAZIONE E LUTTO: INTRECCI E VICISSITUDINI NEL MONDO INTERNO E DELLE RELAZIONI Annalisa Sacerdoti A partire dalla conoscenza delle prime angosce schizo-paranoidi del lattante, le difficoltà di svezzamento possono essere interpretate come vissuto da parte del lattante di sensi di colpa per un danneggiamento, vero o presunto, dell’oggetto della relazione: seno-madre. Anche successivamente la paura di perdere la madre fa sì che ogni assenza , anche breve riattualizzi angoscie di carattere persecutorio e difese onnipotenti , con emergenza di sintomatologie legate alla separazione ( per es. fobìa scolare ). La possibilità di operare l’esame di realtà è alla base anche di quel processo che Freud, in rapporto agli adulti, ha indicato come parte integrante del lavoro del lutto . A partire dalla conoscenza , attraverso Melanie Klein , delle dinamiche delle prime angosce schizo paranoidi del lattante , lo SVEZZAMENTO , come prototipo di un processo di separazione , può essere interpretato da parte del lattante come conferma dei sensi di colpa per un danneggiamento vero o presunto all’oggetto della relazione , il seno - madre . Anche nella successiva tappa di sviluppo della individuazione - separazione dal 5° all’8° mese di vita , ogni assenza della madre , anche breve , riattualizza delle angosce più primitive e delle difese più o meno onnipotenti . La possibilità da parte del bambino di operare l’esame di realtà viene promosso da un ambiente costante , comprensivo e facilitante , ma importanti mezzi di superamento del senso di perdita derivano dallo sviluppo nel bambino di - capacità di rappresentazione simbolica ( ad es. il gioco del cucù , i giochi di far cadere un oggetto con l’aspettativa che ritorni e giochi simbolici più elaborati come quello del rocchetto citato da Freud) - attività motoria quali l’avvicinarsi e l’allontanarsi etc. -apprendimento del linguaggio e la possibilità di nominare , chiamare , richiamare etc ... Negli scritti di Arminda Aberastury (1) , vengono sottolineate le spinte date da processi fisiologici quali la dentizione , la deambulazione ed il linguaggio alla elaborazione del lutto della SEPARAZIONE . Sia Klein che Aberastury concordano nell’evidenziare l’importanza dell’emergenza della figura paterna per il superamento della paura di perdere la madre e quindi l’importanza di questo processo nella comparsa e ed insediamento del complesso di Edipo . Le difficoltà che si presentano ad accettare questi cambiamenti , si situano nel complesso rapporto , nel mondo interno del bambino , tra un oggetto “ buono” ed uno “ persecutore” che suscita paure paranoiche . L a mancanza di soddisfazione o di risposta ai propri bisogni fa sì che il bambino , provando sia amore che odio nei confronti della madre , ne senta l’assenza come l’effetto dei suoi impulsi distruttivi . L’angoscia che ne deriva può avere effetti diversi sull’avidità , che può rafforzare od inibire fortemente inibendo al tempo stesso il piacere di nutrirsi , e sull’aggressività portando con sè la spinta sia a riparare che a inibire la pulsione aggressiva . M. Klein sostiene che l’eccesso di angosce persecutorie e depressive in bambini nel primo anno di vita ha un peso decisivo nella genesi dei disturbi psichici e deficienze mentali gravi già dall’infanzia o diventare punti di fissazione di varie forme di paranoia e psicosi maniaco depressiva e schizofrenia dell’adulto (2) L’ ESAME DI REALTÀ è anche alla base di quel processo che Freud , in rapporto agli adulti , ha indicato come parte integrante del lavoro del lutto . (3) Freud analizzando il lavoro del LUTTO normale e le analogie con la melanconia fa notare come il graduale distacco libidico dell’oggetto sia un carattere comune sia al lutto che alla melanconia ma nella melanconia la relazione con l’oggetto viene complicata dall’ambivalenza. . “L’ ambivalenza può essere costituzionale , cioè propria di ogni relazione amorosa vissuta dall’Io o può invece svilupparsi precisamente da quelle esperienze che implicano una minaccia di perdere l’oggetto “ Per M. Klein nel lutto normale l’individuo reintroietta e reinstanza , in uno con la persona reale perduta , i genitori amati e sentiti come oggetti interni buoni , quindi nella elaborazione riuscita c’è un processo di ricostruzione del mondo interno (4) In un lavoro clinico sulle angosce di un bambino di 6 anni dopo la morte del padre , M. Harris (5) ci mostra due elementi all’opera nel lavoro del lutto : il dolore e la pena collegati ai sentimenti di colpa rievocati dalla perdita , ma anche il bisogno di formare nuovo concetti . La ricerca nella stanza da gioco , tra il materiale dei giochi, del padre perduto drammatizza nel mondo esterno , attraverso l’accoglimento e la comprensione della terapeuta, quello che era successo dentro di lui alla morte del padre e il proprio non sapere più dove fosse e se lo avrebbe mai rivisto. “Con la morte del padre era come se tutta la sua relazione all’interno di sè fosse stata rovesciata fuori “ : una reazione completamente deviante dal processo attraverso cui è possibile superare il lutto ovvero il lavoro psichico attraverso cui un’esperienza esterna viene trasformata in un oggetto interno . BIBLIOGRAFIA (1) A. Aberastury : La passione di crescere. Pitagora Editrice 1994 Bologna (2)M. Klein . Scritti 1921-1958 . Cap. 23 Boringhieri 1978 Torino (3)S. Freud : Opere Vol. 8° Boringhieri 1976 Torino (4) M. Klein : Scritti .Cap 17 (5) The collected papers of Martha Harris and Esther Bick . The Clunie Press . Pertshire . Scotland ANNALISA SACERDOTI Medico, e psicoterapeuta dal 1999. Formazione in psicote.Modello Tavistock e psicoanalisi personale. Medico scolastico dal 1980 alla U.L.S. 12 Veneziana. Consulente per apprendimento, comportamento ed handicap. Supervisore educatori Comunità adolescenti IRE di Venezia dal 1995. E-mail: annasacerdoti@libero.it RACAMIER E LA CURA DELLE PSICOSI: APPUNTI DI LEZIONE Maria Teresa Stivanello Partendo da alcuni appunti di lezioni tenute dal prof. Paul-Claude Racamier sul tema delle psicosi vorrei riproporre alcuni concetti base della sua teoria:in particolare parlerò della terapia istituzionale, del ruolo dell’equipe,del concetto di azione parlante.Vorrei quindi approfondire il concetto di paradossalità e di delirio introducendo quindi la sua teoria sulla seduzione narcisistica, antedipo e l’incestuale. Negli anni ottanta ho avuto l’opportunità di seguire un corso formativo sulla psicoterapia delle psicosi tra i cui docenti c’era il prof P.C. Racamier che continuava ha riflettere sugli aspetti psicanalitici fondanti la psicosi e sui concetti teorici,anche innovativi, che potevano aiutare a comprendere il mondo della psicosi e fornire degli strumenti teorici di comprensione della clinica. Le riflessioni teoriche e le ipotesi innovative introdotte da Racamier sono sempre state legate all’esigenza di affrontare problemi concreti sorti nel trattamento dei pazienti e alla necessità di permettere un approccio psicoterapico globale nei confronti dei pazienti gravi. Credo sia utile ricordare brevemente, per chi non la conosce, la storia professionale di Racamier.Egli è stato uno degli psicoanalisti più innovativi e più significativi nell’applicazione della teoria psicoanalitica nel trattamento delle psicosi e nel riconoscimento dell’importanza degli aspetti istituzionali nel lavoro terapeutico. Racamier ha lavorato come psichiatra e come psicoanalista,si è formato professionalmente a Parigi, collaborando con Nacht e Lebovici (psicoanalisti entrambi molto attenti agli aspetti della relazione e dell’interazione), è stato direttore dell’Istituto Psicoanalitico e quindi presidente dell’Istituto di Psicoanalisi Famigliare di Parigi. Ha fondato e diretto il Centro Pilota di Cure Psicoterapiche la Velotte di Besancon., comunità terapeutica per pazienti gravi,dove ha applicato la terapia analitica istituzionale. In Italia ha collaborato con il CERP partecipando a seminari e corsi di formazione inerenti al trattamento degli psicotici. Il lavoro clinico istituzionale e l’attività psicoanalitica classica sono stati da lui progressivamente integrati, riconoscendo l’importanza che la comprensione psicodinamica assume nel lavoro istituzionale.Al contempo ha fornito degli strumenti che possono permettere una chiarificazione delle dinamiche istituzionali proponendo delle indicazioni di tipo pratico e organizzativo contribuendo a rendere così terapeutico il lavoro del gruppo istituzionale dei curanti. L’integrazione continua tra aspetti teorici e realtà clinica ha favorito l’elaborazione di nuove prospettive teoriche che più che essere in contrapposizione con i fondamenti teorici classici diventano un’integrazione e una nuova possibilità di riflessione e conoscenza, utili specialmente nel trattamento dei pazienti gravi. Seguire il percorso teorico di Racamier non è facile, la sensazione provata leggendo i suoi scritti e ascoltando le sue lezioni può essere quella di ascoltare cose conosciute elaborate diversamente oppure di trovarsi immersi in un mondo concettuale nuovo e un po’ confusivo. I vari concetti non sono mai statici, ma vengono continuamente integrati e approfonditi da nuove e successive elaborazioni; per cogliere il senso profondo del suo lavoro è richiesta un’attenzione ed un’elasticità mentale continua. Ovviamente, visto le premesse non ritengo di poter riassumere e riproporre le sue teorizzazioni in modo completo ed esaustivo, ma penso di fornire degli stimoli per un eventuale approfondimento personale dei suoi scritti. Partendo da alcuni appunti di lezioni tenute dal prof. Paul-Claude Racamier sul tema delle psicosi vorrei riproporre tra i concetti base della sua teoria quelli che mi sembrano più attuali: in particolare parlerò della terapia istituzionale, del ruolo dell’equipe, del concetto di azione parlante. I contributi fondamentali di Racamier alla pratica clinica possono essere a mio parere suddivisi in due filoni principali uno che riguarda la teoria dello sviluppo e uno che riguarda più direttamente la pratica clinica. Entrambi i due filoni sono particolarmente utili per la comprensione e il trattamento delle patologie gravi, ma permettono anche una miglior comprensione di alcune modalità del funzionamento psichico in generale sia a livello personale che relazionale. Partendo dalla pratica clinica Racamier sottolinea l’importanza dell’equipe curante all’interno dell’istituzione Analizzando le funzioni dell’equipe definisce il concetto di cura istituzionale. Gli aspetti che,a suo parere, caratterizzano in senso positivo un’equipe nei confronti di un paziente sono la funzione di presenza e la funzione di aiuto all’Io.E’ l’equipe che garantisce una presenza costante e permette al paziente di instaurare delle relazioni.Tali relazioni possono risultare non angoscianti per il paziente se egli puo’ valutare la distanza relazionale per lui più sopportabile (né troppo vicini né troppo lontani) e se ciò avviene in un ambiente che è in grado di comunicare la sua capacità di accettare il paziente per ciò che è.E’ fondamentale che il paziente percepisca la presenza dell’equipe. Per Racamier il danno più grave che si può fare nei confronti del paziente può essere determinato dal non interesse che l’equipe dimostra nei suoi confronti ( “qualsiasi cosa è meglio dell’assenza” ). La presenza dell’equipe diventa più valida se è organizzata e se è presente al suo interno un clima caloroso e vitale. Per altro la presenza dell’equipe non deve diventare intrusiva e afinalistica, ma comunicare un esserci che può essere utilizzato. L’equipe istituzionale svolge inoltre una funzione di aiuto all’Io psicotico del paziente che ha perso la capacità di controllare l’insieme delle sue attività funzionali. L’istituzione può quindi avere ruoli diversi in funzione alla gravità del paziente: può svolgere una funzione di sostituzione (in fase acuta), ma generalmente è più utile porsi come elementi di stimolo, di presenza, di sostegno e di garanzia. L’istituzione dovrebbe cercare di ricomporre l’unità del malato.La funzione ausiliaria all’Io del paziente da parte dell’equipe deve assumere caratteristiche diverse in base alla situazione clinica del paziente e deve poter utilizzare e coinvolgere anche quelle figure esterne (famigliari o altro) eventualmente investite dal paziente. All’interno di questo progetto di cura verrà sollecitato un progressivo un recupero da parte del soggetto delle attività dell’Io attraverso un intervento motivazionale e una partecipazione attiva alla terapia che tende ha responsabilizzare il paziente.Il nostro compito è di diventare dei testimoni dell’esistenza del paziente e della sua capacità di pensare. La possibilità che il paziente s’identifichi con un membro dell’equipe favorisce la possibilità di riconoscere e quindi di accettare anche alcune funzioni dell’Io prima negate o coartate. Le modalità organizzative e la formazione del personale saranno gli elementi che permettono quindi ad un’equipe di assumere un reale ruolo terapeutico e di attivare movimenti evolutivi nel paziente. L’azione parlante è uno strumento terapeutico usato dall’equipe ed equivale ad un intervento interpretativo che non viene detto, ma, dopo essere stato pensato e valutato dal gruppo dei curanti, viene agito nella realtà e veicola messaggi che il paziente può comprendere emotivamente, ma che non sarebbe in grado di conoscere a livello razionale o accogliere a livello verbale. Racamier ha inoltre approfondito alcuni concetti teorici che ci permettono di comprendere come l’organizzazione psicotica funzioni su un registro diverso da quello edipico e cioè utilizzi il registro della paradossalità (intesa come presenza contemporanea di affermazioni incompatibili che però non diventano mai conflittuali) strettamente collegato all’antedipo( organizzazione essenziale e specifica del conflitto delle origini che può esprimersi nel fantasma di auto –generazione) e al diniego delle origini. Bibliografia P-C. Racamier et altri Lo psicanalista senza divano, Raffaello Cortina Editore, Milano 1982 P-C. Racamier Gli schizofrenici, Raffaello Cortina Editore, Milano 1983 P-C. Racamier Di psicoanalisi in psichiatria, Loescher, Torino 1985 P-C. Racamier, Antedipo e i suoi destini, trad. di C. Monari, Ed. Cerp 1990 P-C. Racamier Il Genio delle origini, Raffaello Cortina Editore, Milano 1993 P-C. Racamier, Corteo Concettuale, trad. di C. Monari, Ed. Cerp 1995 P-C. Racamier, S. Taccani Giochi di famiglia. Ricognizione psicoterapica nel territorio della relazione psicotica. Ed. del Cerro, Tirrenia 1984 P-C. Racamier, S. Taccani Il lavoro incerto, ovvero la psicodinamica del processo di crisi. Ed. del Cerro, Tirrenia 1986 P-C. Racamier, S.Taccani, Realtà interna e realtà esterna, Ed. del CeRP, MilanoTrento1999 P-C. Racamier, S.Taccani, Curanti e pazienti, Edizioni del CeRP, MilanoTrento. 1999 P-C. Racamier, S.Taccani, Interpretare, agire, tacere, Edizioni del CeRP, MilanoTrento1999 MARIA TERESA STIVANELLO Medico Chirurgo, Specialista in Psicologia Medica, Psichiatra (ULSS 13 Mirano), responsabile CTRP, psicoterapeuta, partecipazione a varie attività formative di tipo psicoanalitico(analisi personale, supervisioni,corso quadriennale psicosi ), docente corsi formazione socio–sanitarie E-mail: mstiva1@virgilio.it IL COUNSELLING NELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE Antonella Debora Turchetto La vita sessuale delle persone può essere pesantemente influenzata da una diagnosi di Malattia Sessualmente Trasmessa. Le modalità di comunicazione e la qualità dell'informazione fornita deve essere di ottimo livello, completa ed esauriente. Le M.S.T. interferiscono e possono condizionare la sessualità a livello psicologico, relazionale e comportamentale a seconda del tipo di M.S.T. sospettata o diagnosticata, del sesso della persona affetta, del tipo di relazione agita. a) Le M.S.T. differiscono per una diversa contagiosità obiettiva, diversa dannosità obiettiva, diverso "immaginario sociale" e contagiosità e dannosità percepita. b) C'è una differenza di genere sia dal punto di vista medico che sociologico c)Tipo di relazione(o non relazione): single casto, single con relazioni occasionali, relazione di coppia perversa, relazione di coppia sana. La vita sessuale delle persone può essere pesantemente influenzata da una diagnosi di Malattia Sessualmente Trasmessa. Le modalità di comunicazione e la qualità dell'informazione fornita deve essere di ottimo livello, completa ed esauriente. Vi sono aspetti Medico Legali riguardo la protezione dei partner e la profilassi. Le M.S.T. interferiscono e possono condizionare la sessualità a livello psicologico, relazionale e comportamentale a seconda del tipo di M.S.T. sospettata o diagnosticata, del sesso della persona affetta, del tipo di relazione agita. c) Le M.S.T. differiscono per una diversa contagiosità obiettiva, diversa dannosità obiettiva, diverso "immaginario sociale" e contagiosità e dannosità percepita. d) C'è una differenza di genere sia dal punto di vista medico che sociologico ( Family Planning Perspectives) e) Tipo di relazione(o non relazione): single casto, single con relazioni occasionali, relazione di coppia perversa, relazione di coppia sana. Single casto: percezione di se come sporco o infetto. (Abbassamento dell'autostima). Ostacolo a nuove relazioni. Svalutazione di se). Single con relazioni occasionali (omo o etero sessuali) Usa o non usa il condom (vedi statistiche. Dente di sega Family Planning) anche a seconda del senso che dà alla relazione tra le persone, indipendentemente dal contesto (occasione) e dalla percezione di contagiosità e/o dannosità delle M.S.T. Relazione di coppia perversa (omo o etero): refrattari a terapia, si instaura una lotta di potere intorno all'uso del condom, scambio di accuse reciproche, recriminazioni. Relazione di coppia sana (omo o eterosessuale).Vi è collaborazione nella tutela, nella terapia fino a guarigione e dove possibile, completa eradicazione dell'agente patogeno. L’uso del condom, se necessario, è negoziato e condiviso.Le terapie farmacologiche sono accettate e portate correttamente a termine da entrambi i componenti della coppia. Nella coppia sana ed equilibrata non scattano meccanismi di svalutazione del portatore del primo sintomo, non scattano meccanismi di sfiducia, gelosia retrograda, rifiuto. BIBLIOGRAFIA COUNSELLING MST A.I.F. Associazione Italiana Formatori “Professione Formatore” 1989 Ed. Franco Angeli Milano Anatrella T. “ L’amour et le préservatif”1995 Flammarion Anzieu D. “Lo psicodramma analitico del bambino e dell’adolescente” 1979 Ed.Astrolabio Roma Arcuri "La formazione nelle piccole e medie aziende" Buffetti Ed Bandler R. Grinder J. “La struttura della magia” 1981 Ed. Astrolabio Roma Balint M. “Medico, paziente, malattia” Feltrinelli 1981 Bosio M. “Insegnare l’Educazione Sessuale” 1999 CLEUB Bologna Brown L.M. Gilligan C: “ L’incontro e la svolta. La psicologia femminile e lo sviluppo delle adolescenti” 1995 Feltrinelli Milano CDC “MMWR: Revised Guidelines for HIV Counseling ,testing, and Referral”Nov.9, 2001 Vol 50 No. RR-19 CDC Atalanta GA 30333 Feltham C. (1995) “What is counselling?” Sage Publications London Gilligan M.C. "Con voce di donna” (In a different voice). Feltrinelli Milano 1987 Gordon T. “Insegnanti efficaci”GiuntiLisciani Ed 1991. Gray J. “ perché non mi ascolti quando parlo? Sonzogno 1992 Lowen A. “Il linguaggio del corpo” Milano Feltrinelli 1978 Miller R. "Che cos'è il counselling nelle MST e nelle infezioni virali" La colposcopia in Italia. 1998 Minkowski E. “La Schizofrenia” Torino Einaudi 1998 Moore M. "Reproductive health and intimate Partner Violence" Familym Planning Perspectives 1999 - 31/6/ 302/ 306 // |